264 例眼眶骨折患者的临床和流行病学分析

刘洋 宁晋娜 常士平 贾骏麒 张武阳 马秦

眼眶骨折通常是由于眶部和面部受到钝性创伤而造成的，可能涉及眼球损伤。 一般而言，患者是多发性创伤，在不同的医学专业进行修复和重建治疗，如在颌面外科、眼科、耳鼻咽喉科、神经外科、整形外科进行修复和重建。许多文献已经描述过眼眶骨折的流行病学研究，这些文献描述了保守和手术的治疗方式以及并发症的发生率，并且描述了不同的诊断标准。这些变化也可以解释为所研究人群的社会经济和文化水平的差异造成的。

本研究的目的是调查在三级医疗机构的颅颌面创伤正颌外科所接受治疗的眼眶骨折患者的流行病学和人口学特征。

1 材料与方法

回顾性分析了264 例眼眶骨折患者的资料。这些患者于2012～2017 年期间在第四军医大学口腔医院颅颌面创伤正颌外科接受治疗，随访至少3 个月。纳入标准为临床和影像学诊断为眼眶骨折的患者。

根据所涉及的患者的年龄、性别、创伤病因、症状、检查结果、骨折部位、创伤后治疗时间、治疗方法和治疗后的并发症对患者进行评估。

眼眶骨折可分为涉及一个眶壁的单纯性骨折和涉及两个及以上眶壁的复合性骨折。单纯性眼眶骨折分为眶底、眶顶、眶内侧和眶外侧骨折。在复合性骨折中，受影响的眶壁也一起评估。

2 结 果

212 名男性患者和52 名女性患者。平均随访时间为6(3～10) 个月。平均年龄33(6～82) 岁。眼眶骨折发生率最高的是31～40 岁(33 岁,25.7%)，其次是11～20 岁(19 岁，22.0% )和21～30 岁(29 岁，21.6%)(表 1)。

表 1 眼眶骨折患者的年龄分布

眶骨骨折的主要病因是交通事故(96 例，36.4%)，其次是攻击伤(86 例，32.5%)，跌倒(72 例，27.3%)，工伤(5 例，1.9%)和运动损伤(5 例，1.9%)。

其中132 例患者(50%)发生右眼眶损伤，120 例(45.5%)左眼眶损伤，12 例患者(4.5%)双眼眶损伤。主诉包括创伤区疼痛(200 例，75.8%)，不同程度的视力下降(106 例，40.1%)，鼻出血(62 例，23.5%)和复视(58 例，22.0%)。眼部检查结果为眶周水肿和瘀斑(264 例，100%)，结膜下出血(148 例，56.1%)，视力下降(96 例，36.4%)，眶周区皮肤感觉丧失(96 例，36.4%)，皮下气肿(88 例，33.3%)，触诊骨折“台阶”感(67 例，25.4%)，眼球运动受限(59 例，22.3%)，光反射缺陷 (12 例，4.5%)，创伤性葡萄膜炎(11 例, 4.2%)，角膜穿孔(11 例, 4.2%)，角膜上皮侵蚀(9 例,3.4%)和瞳孔括约肌破裂(5 例,1.9%)。

根据所受损的眶壁评估眼眶骨折，152 例(57.6%)确诊为单纯孤立性眶壁骨折。 其分布为79 例内侧壁骨折(52.0%)，43 例外侧壁骨折(28.3%)，25 例眶底骨折(16.4%)和5 例眶顶骨折(3.3%)。

112 例患者(42.4%)诊断为眼眶复杂性骨折。其中有43 例眶外侧壁和眶底骨折(38.4%)，17 例眶内侧壁和眶底骨折(15.2%)，16 例眶内侧壁和眶顶骨折(14.3%)，15 例眶外侧壁和眶顶骨折(13.4%)，11 例眶外侧壁、眶底和眶顶骨折 (9.8%)，6 例眶内侧壁、眶底和眶外侧壁骨折(5.4%)和5 例眶外侧壁、眶底、眶顶和眶内侧壁骨折(4.5%)。

所有类型的眼眶骨折受损伤的眶壁分布情况如下：123 例眶内侧壁骨折(30.4%)，123 例眶外侧壁骨折(30.4%)，107 例眶底骨折(24.4%)，52 例眶顶骨折(12.8%)。

134 名患者采取了保守治疗。主要治疗是减轻肿胀，促进视力、复视、神经等的恢复，预防感染等。在此研究中大多患者应用皮质类固醇激素减轻组织肿胀，如地塞米松磷酸钠注射液,静脉注射(以5%葡萄糖注射液稀释),4～6 h一次,用药48～72 h。全身应用抗生素预防感染，如注射用头孢唑林钠,用葡萄糖溶液100 ml稀释后静脉滴注,一次0.5～1 g,2 次/d。高渗脱水剂减轻眼眶内压，如甘露醇,静脉滴注,一次0.25～2 g/kg,于30～60 min内滴完。使用神经营养剂促进神经恢复，如甲钴胺,口服给药，3 次/d。

130 名患者在创伤后的第一天至第三周(平均2 周)内接受手术治疗。手术治疗包括96 例患者骨折的切开复位和固定，24 例患者接受骨移植，10 例患者行闭合性骨折复位。

88 例(33.3%)眼眶骨折伴有全身性损伤。全身性损伤的分布为脑损伤37 例(14.0%)，面部粉碎性骨折21 例(8.0%)，上颌前壁骨折15 例(5.7%)，鼻骨骨折9 例(3.4%)。4 名患者(1.5%)有急性腹部病变，2 名患者(0.8%)有骨盆骨折。

3 讨 论

此项研究统计了2012～2017 年在空军军医大学口腔医院颅颌面创伤正颌外科接受治疗的眼眶骨折患者的流行病学和人口学特征。

眼眶骨折的病因学因所研究人群的社会经济和文化水平以及进行研究地区不同而异。相信此研究的结果将有助于确定眼眶骨折患者的最佳临床治疗方案。

据文献报道有2 种机制在眼眶骨折发生中起着重要的作用。第一种机制为“屈曲理论”。屈曲理论认为，影响眼眶边缘的力量引起屈曲运动而不是断裂，并且这种变形继而产生眼窝壁的薄壁(例如内侧壁)的骨折。相反，第二种机制“水力学理论”表明，所涉及的机制是眶内压力增加形成的眶壁骨折。对尸体进行的生物力学研究表明，在眼眶爆裂性骨折的病因学中，这两种机制都可能起作用[1]。

有文献强调，眼眶-颧骨区和眶底是受影响最严重的眼眶区[2]。在此研究中，与文献相反，发现内侧壁骨折发生率较高；认为这种差异可能是由于内侧壁骨折由于缺乏症状可能未被诊断的可能。当怀疑内侧壁骨折时，可通过CT检查进行诊断[3]。该研究的内侧壁骨折发生率与文献报道之间的差异可能是由于所有病例系统中都使用CT检查。

在Hwang等[4]报道的391 例眼眶骨折患者中，单纯孤立性眼眶骨折的发生率为47.1%，眼眶复杂性骨折的发生率为52.9%。研究中发现单纯孤立性眼眶骨折的发生率为57.6%，眼眶复杂性骨折的发生率为42.4%。

研究还表明，在眼眶骨折的病因中，跌倒伤的发生率与文献相比较高。认为这种差异是由于当地人口的社会经济和文化差异而发生的。在流行病学文献中，据报道，眼眶骨折的主要病因是交通事故，其次是身体攻击，运动损伤和跌倒[5]。Cruz等[6]在他们的综述中指出，城市地区眼眶骨折的最常见原因是交通事故。这项研究由Shere等[7]进行。这项研究表明，眼眶骨折的性别分布为男性患者(80%)和女性(20%)，平均年龄为33(6～82) 岁。

TanBaer等[8]报道眼眶骨折的眼部发现有眶周瘀斑(87.0%)，眶周感觉异常(33.3%)，复视(12.96%)，眼球活动受限(11.1%)和眼内炎(7.4%)。患者的眼部发现是创伤区域的水肿和瘀斑(100%)，结膜下出血(56.1%)，视力下降(36.4%)，皮肤感觉丧失( 36.4%)，触诊时皮下气肿(33.3%)，触诊时“台阶”感(25.4%)，眼球运动受限(22.3%)，角膜上皮侵蚀(3.4%)，创伤性葡萄膜炎(4.2%)，角膜穿孔(4.2%)和瞳孔括约肌破裂(1.9%)。Gacto等[9]确定伴随眼眶创伤的眼损伤率为15.3%，Jabaley等[10]报道发生率在11%～29%之间。这些结果与以前的相关报道一致[5,9-10]。

Burm等[11]指出与眼眶骨折相关的最常见的面部骨折是颧骨和下颌骨骨折所致的鼻骨骨折。Gacto等[9,12]确定最常见的伴随面部骨折是颧骨骨折。在研究中，颧骨骨折仍是最常见的伴随面部骨折。

Martello等[12]研究了621 例伴有眶外伤的全身性损伤患者，发现四肢和盆腔创伤(33%)最常发生，其次是胸部创伤(7%)和腹部创伤(5%)。Gewalli等[13]报告19 例(34%)软组织创伤，14 例(25%)肢体和骨盆创伤，5 例(9%)患者胸部创伤。患者的系统性创伤包括脑损伤37 例(14.0%)，面部粉碎性骨折21 例(8%)，上颌前壁骨折15 例(5.7%)，鼻骨骨折9 例(3.4%)。4 名患者(1.5%)有急性腹部病变，2 名患者(0.8%)有骨盆骨折。

此研究中，134 例患者采用保守治疗方式进行冷敷，保持患者头部抬高，全身和局部抗生素治疗以及抗炎治疗。根据Oba等[14]推荐的治疗方案，在研究中确定的90 例(34%)患者按照保守的方式进行治疗，患者都没有出现需要手术治疗的视神经病变的程度。

眼眶外伤患者的外科手术治疗标准[15]： ①根据患者的临床表现(患者出现明显眼球运动障碍、复视)和影像学检查确诊为爆裂性眼眶骨折的患者；②眼球凹陷在2 mm以上的患者；③影像学检查发现眶壁缺损(>2 cm2)较大的患者；④伴有附近肌肉(如内直肌或下直肌)的嵌顿。应早期手术修复。在几乎所有的病例中，都是采用经结膜入路进行手术，并用钛网重建眼眶缺损。Rhim等[16]强调早期视神经减压手术在视神经受到影响的病例中有60%的患者可以恢复，即使在较严重患者中，视力也可以部分恢复。在此研究中，94 例有明显眶壁缺损，骨折线软组织和/或眼外肌压迫，以及眼球运动受限的患者，均采用钛网小切口复位固定的开放手术治疗。在24 例患者的手术重建中使用骨移植(髂骨)，10 例患者颧骨骨折完全闭合复位。

在此研究需要手术治疗的患者中，观察到30 例有多处骨折和移位骨折。 134 名患者接受了保守治疗。当存在稳定的骨折、没有眼球内陷和没有肌肉-眼眶软组织压缩时，以及当患者拒绝手术治疗时采用了保守的方法。

总之，文献报道中介绍了人口统计学，损伤机制和相关损伤。这项研究表明，通过防止交通事故和人身攻击，在事件发生时采取预防措施，可以显著降低眼眶骨折的发生率。这项研究证实了患者的人口统计学和临床表现方面的重要差异，这些差异有助于预测伴随性损伤和后遗症，并促进眼眶骨折患者更准确的诊断。