口腔颌面部间隙感染的管理(十)——围手术期的护理与观察

马婕 陈欢 李云鹏 张浚睿 雍琪 赵芝鹤 刘蕊 孔亮

颌面部间隙感染是口腔颌面外科的常见疾病，是口腔颌面部及颈上部潜在性筋膜间隙中所发生的细菌性炎症的总称[1]。感染可局限于一个间隙内，也可弥散性的多个间隙感染。该病起病急，病程发展较快，初期多为局部症状，后期全身反应重，畏寒发热，全身不适，食欲减退，乏力，尿量减少等症状,严重时可导致患者死亡[2]。该类疾病需要及时的治疗，并予以专业的护理，防止出现围手术期其他并发症。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017-01～2017-12第四军医大学口腔医院颌面外科收治的颌面部间隙感染患者65 例，其中男性27 例，女性38 例，糖尿病患者16 例，平均年龄42 岁，平均住院天数11.5 d。排除方法： ①排除心脑重大合并疾病；②排除沟通障碍患者；③排除精神疾患患者；④保守治疗患者。

1.2 感染的情况

感染以牙源性感染为主47 例占72.30%，腺源性感染15 例占23.07%，医源性感染3 例占4.61%；感染可累及口腔颌面部各间隙(咬肌间隙、翼颌间隙、颌下间隙、咽旁间隙等)，其中多间隙感染27 例占41.53%。

1.3 临床表现

初期局部症状多为局限性肿胀、皮温较高、皮肤凹陷性水肿、波动感及张口受限等。随着病程进展可能出现发热、乏力、食欲下降、低蛋白血症等全身症状。严重时可出现水电解质代谢紊乱，酸中毒，败血症，窒息休克甚至死亡，随时危及生命(表 1)。

表 1 间隙感染患者临床表现 (n=65)

1.4 治疗

该类疾病的治疗需多学科共同协作。以外科手术切开为主，术后配合局部换药、全身抗感染治疗、物理治疗、系统性疾病的治疗及科学的护理工作，患者方能顺利康复。本研究统计的65例患者经积极治疗与精心的护理均痊愈出院。 住院7～53 d，切口均Ⅱ期愈合。

2 护 理

口腔颌面部间隙感染起病急且发展迅速，患者就诊时往往已不只是简单的局部病灶，而是多项危及生命的护理问题并存，本组的65 例患者均存在局部组织肿胀以外的临床表现，如何解决，此时的护理工作就显得尤为重要。护理工作是从初期评估开始，即对患者进行局部及全身的评估，护理的要求已经不仅仅是对症护理，而是系统的、全身性的找出、找准患者的护理问题，在风险评估的基础上，从而落实有针对性的、全方位、多方面的护理措施，达到满意的治疗护理效果，将潜在的疾病危险因素尽早尽快的解除。

2.1 入院评估

初次评估对于患者所存在的护理问题及病情判断来说至关重要。初次评估旨在判断患者初诊状态、是否存在威胁生命的危险因素，采集相关护理数据，评估的异常结果应第一时间报告医生，以便医生快速制定治疗方案。初次评估时，评估项目、内容要全面，生命体征评估除了常规血压、脉搏、呼吸、意识外，应重点关注氧饱和度及体温变化，氧饱和度<95%时提示患者已经处于缺氧状态，体温≥38.5°时，需评估患者是否存在菌血症的危险；在专科评估中应该重点评估气道的通气状况，肿胀组织是否对气道存在压迫，评估口底软组织肿胀情况，是否已经阻塞气道，患者是否存在呼吸困难。如果局部的肿胀已经阻塞气道，患者氧饱和度即便在面罩给氧得得情况下仍<95%，自觉憋气，甚至出现“三凹”征，此时应立即通知医生，紧急实施手术。本组患者6例经呼吸道评估后被限制外出，立即实施手术；评估感染区域组织肿胀程度、肿胀区域皮温、肿胀范围、肿胀区域质地；常规评估血糖，本组38例患者就诊时均存在血糖值异常，1 例患者血糖已超过指尖血糖仪测量上线，13 例患者就诊时不知道自己存在血糖异常，血糖评估异常值应立即报告医生，在补液方案中加入胰岛素，避免输入的糖导致患者血糖值更高，发生酮症酸中毒；评估意识及疼痛部位及疼痛分值，如果出现头痛且疼痛分值较高，要考虑是否有颅内感染的可能。

2.2 术前护理

2.2.1 术前遵医嘱 进行生命体征监测，重视呼吸道管理，监测氧饱和度，及时清除口鼻腔内的分泌物，氧饱和度低的患者给予面罩吸氧，肿胀区域在咽旁的患者应给予床旁备气管切开包，必要时进行环甲膜穿刺或气管切开[3]。口底肿胀明显的患者，应观察其舌体活动度，如果出现舌体僵硬、运动受限，患者烦躁，呼吸短促，不能平卧，甚至出现“三凹”征，此时有窒息的风险，应立即手术治疗。体温高的患者给予物理降温，避免体温较高引起惊厥；血糖高的患者给予降糖治疗；建立静脉通道给予液体补充及抗生素应用。除此之外，术前护理还包括：留取血培养、血常规、电解质、肝肾功及感染四项。其中血培养应在使用抗生素前留取[4]；常规心电图、胸片、感染区域B超、CT等术前检查，外出检查需在评估窒息风险后方可进行，存在高窒息风险时严禁外出检查；协助患者进行卫生清洁、更换病员服，遵照医嘱给予抗生素皮试，术前禁食、水4 h。

2.2.2 心理护理 间隙感染的患者通常对疾病认识不足，思想上往往不够重视，牙齿出现问题时不及时就诊，随着疾病的快速发展，肿胀明显、影响呼吸甚至威胁生命，患者和家属才意识到问题的严重性，此时会紧张、恐惧。就诊时，患者及家属往往会比较急躁，此时护理人员的评估与护理操作应该快速、准确，并及时与医生及家属沟通，用专业的护理技能赢得患者及家属的信任，减轻患者恐惧感，取得配合。

2.3 术后护理

术后的护理重点与术前不同，通过手术切开引流后，对气道的压迫减轻，因此护理重点除了观察病情变化外，帮助患者康复的伤口护理及饮食护理随之成为重点内容，为了提高患者康复中的舒适度，护士应关注口腔护理、疼痛护理，与患者及家属多沟通，开展健康教育同时做好心理护理。术后护理要点包括呼吸道护理，生命体征监测，伤口及引流管护理，饮食护理，心理护理，疼痛护理，口腔护理等。

2.3.1 生命体征监测 严密监测生命体征变化，重点监测患者血氧饱和度变化。患者就诊时，就已存在影响生命体征的潜在风险或者生命体征已经存在异常，术后须加强观察变化。评估患者的意识状态、监测体温、心率、呼吸、血压；对于体温>37.5°的患者可使用降温贴，体温超过38.5 ℃可给予物理降温；血压高于正常值的患者可给予降压药，血糖异常的患者，应重点监控血糖变化，监测每日空腹及三餐后血糖值，血糖正常后可每3日监测1 次。

2.3.2 呼吸道管理 严密监测血氧饱和度变化，氧饱和度可以直接反应机体是否处于缺氧状态。氧饱和度低于95%的患者可加大氧流量至4～5 L，必要时给予面罩吸氧。保持患者呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物。本组13 例患者，卧床且活动能力差，呼吸道分泌物多，给予定时翻身拍背，增加雾化次数为4 次/d，鼓励患者床上活动，避免肺炎的发生。如果患者出现体温异常，咳嗽加剧，且听诊双肺呼吸音粗，痰鸣音重，应高度怀疑肺炎，立即报告医生进行床旁胸片检查。对于已行气管切开或气管插管的患者，给予气道湿化液(0.45%氯化钠注射液)持续滴入，3～5 滴/分，保持管道通畅，气管内插管需每小时评估一次管道的通畅情况，避免痰痂形成堵塞气道。遵医嘱给予吸氧1～2 L，雾化吸入2～3 次/d。

2.3.3 伤口护理 颌面部间隙感染的患者需要通过切开感染部位，将脓液、坏死组织引流出来进行治疗，那么切开伤口的观察与护理就非常重要了。每日对伤口进行评估，评估伤口有无活动性出血，评估伤口分泌物的颜色、性状、气味；记录引流液的颜色、量，如果引流液是鲜红的，24 h引流液超过300 ml，提示有活动性出血，需立即通知医生进行探查；对于有大量脓液及坏死组织的伤口，床头抬高30°，便于引流液引流。使用间隙内留置的冲洗管进行生理盐水冲洗，冲洗量以伤口引流出的清洗液清澈不浑浊为准，每日冲洗2～3 次/d，表面伤口可给予3%高渗盐水持续湿敷。普通伤口则可以无菌纱布敷料覆盖，并根据医嘱选用冲洗液进行冲洗护理，2 次/d；评估并记录伤口区域组织肿胀情况，如果局部组织突然肿胀加重，需报告医生排除是否有新的脓腔形成或者是伤口冲洗不彻底，新的脓腔形成需再次行切开引流术，伤口冲洗不彻底需查找原因，配合医生调整引流管放置位置，确保脓腔可以被充分冲洗，脓液引流彻底；冲洗管标识清楚妥善固定，避免脱出。

2.3.4 饮食护理 饮食护理往往在疾病的治疗护理中未引起足够重视，感染性疾病本身就是一种高消耗疾病。因此，术后的饮食护理对患者的快速康复来说极为重要。术后可给予全流质高蛋白、高营养、高维生素饮食。本组64 例患者都存在张口受限、无法正常进食，咽旁脓肿更是会导致无法吞咽，无法进食，造成患者营养低于机体需要量及电解质紊乱。本组42 例患者均存在不同程度的低蛋白量，给与高蛋白治疗饮食后，总蛋白值均有效改善。术后责任护士需要评估患者的营养状况，评估胃肠道接受功能，指导患者进行饮食治疗。局部肿胀减轻可以经口进食的患者进全流食，可选择使用吸管或者使用推杆注食器进食，进食时需协助患者采取半坐卧位，或者抬高床头30～60°，避免发生呛咳窒息。进食后保持半坐位30 min左右，以防止发生食物反流而引起不适。吞咽困难的患者可以给予留置胃管进食。创伤感染时蛋白质的消耗增加20%～30%，故需额外补充，实际每日摄入有效优质蛋白质量需在90 g左右[5]。因此对于总蛋白量低于正常值的患者，在每日饮食中安排2～3 次蛋白粉摄入，保证优质蛋白摄入量占总热量的20%。可以将蛋白粉搭配混合营养的匀浆膳使用。低蛋白会造成患者下肢水肿，因此在补充蛋白质的同时，应观察患者下肢皮肤水肿状况，避免机械性刺激导致皮肤破溃。本组电解质紊乱58 例，术后监测电解质，根据检查结果针对性的给与饮食指导，低钾的患者可以口服果味钾。全流饮食的患者每日进食次数要≥6 次，200 ml/次，确保每日进食热量达到2 000 大卡。对于间隙感染合并糖尿病的患者，应严格采用糖尿病饮食，并严密监测餐前餐后血糖变化，正确执行医嘱予以降糖药或胰岛素维持血糖正常值，预防严重并发症的发生，减少住院时间，达到最佳治疗效果[6]。责任护士应每日评估患者进食量，确保每日进食量满足机体需要量。

2.3.5 加强口腔护理 颌面部间隙感染常由于牙源性感染引发，脓液会流入口腔内，由于张口受限、进食困难等因素又会导致患者口腔自洁能力下降，因此需要加强口腔护理。术后口腔冲洗2～3 次/d，先使用0.9%生理盐水冲洗，冲洗后嘱患者使用口洁素含漱 ，口洁素成分包含替硝唑及醋酸氯已定，每次10～15 ml含漱2～3 min。指导患者掌握正确的漱口方法，每餐前、后或口腔异味重时均可自行使用口洁素含漱。清除不良气味刺激，时刻保持口腔卫生，促进伤口愈合[7]。

2.3.6 疼痛护理 疼痛是化脓性炎症急性期的表现之一，疼痛可导致血压增高，影响患者休息。责任护士每日进行疼痛评估并记录，疼痛评分≥4 分的应给与止痛措施。术后患者可持续应用镇痛泵，并做好镇痛泵使用的相关宣教。换药时疼痛分值较高的患者，可在换药前30 min给与口服止痛药。

2.3.7 用药护理 根据医嘱用药，使用抗生素时，应严格把握间隔时间，滴速。需缓慢滴注的可使用输液泵滴注。用药期间加强巡视，观察患者用药后的反应，发现异常及时和医生进行沟通。静脉补钾的患者需注意输注速度，对于血糖高的患者，根据医嘱给予降糖药，并监测用药后的血糖值。

2.3.8 深静脉血栓的预防 每日责任护士需对患者进行运动能力评估。卧床的患者需进行双下肢空气压力波护理，2～3 次/d，20 min/次；活动能力受限的患者可行床上活动，护士指导活动5～6 次/d，15 min/次；活动能力正常的患者，护士应督导其活动，活动时间每日累积不少于2 h。

2.3.8 心理护理 术后责任护士要多向患者、家属讲解疾病的相关知识，鼓励患者树立战胜疾病的信心，减轻他们的忧虑。加强健康宣教，使患者积极配合治疗，早日康复。

3 健康教育

颌面部间隙感染常以牙源性感染较常见 ，因此在恢复期详细向患者说明该疾病的发病原因及早期治疗有问题的牙齿，定期进行牙周洁治，帮助患者建立良好的口腔卫生习惯，每半年进行一次口腔健康检查， 发现问题及时正规处理，避免滥用抗生素，延误病情 。通过65例间隙感染患者的护理经验总结，认为术前护理中，接诊患者时的疾病风险评估最为重要，通过全面正确的评估，可以最快的帮助医生实施有效的干预手段，避免窒息、感染性休克的发生；术后的伤口冲洗护理可以有效排出间隙内的脓液及坏死物，利于感染的减轻及伤口的愈合；个性化的饮食护理在患者整个病程恢复中起到不可忽视的作用，为每位患者开出了营养处方，补充蛋白质，纠正电解质紊乱，控制总能量，应在该疾病的后期康复护理中应关注此环节；利用每日陪伴患者的时间进行健康教育，评估每日的护理问题并予以解决，护理人员的全程陪伴及康复指导，有利于患者的快速康复。综上所述，本研究对颌面部间隙感染围术期的护理经验进行的总结如图 1。

图 1 颌面部间隙感染围术期护理要点及建议