加味大黄牡丹汤保留灌肠促进胃十二指肠穿孔术后胃肠功能恢复的临床研究*

梁永圣 关健新 陈振寰

胃十二指肠穿孔是普外科常见疾病，其发生后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，6～8 h后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。其发病具有起病急、变化快、病情重的特点，需要急诊手术，修补穿孔并清洗腹腔。由于消化液、食物刺激和手术打击等多重影响，术后胃肠功能抑制，多数病人不能早期肛门排气排便。

我科针对这一实际情况，精研古方，博取众法，临床上运用加味大黄牡丹汤保留灌肠，取得较好疗效，现将情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月—2019年3月在我科经胃十二指肠穿孔修补术术后患者，术中3000 ml生理盐水反复冲洗腹腔，常规留置盆腔引流管。研究例数为80例，按随机数字表法分为试验组(40例)与对照组(40例)。

1.2 诊断标准参考人民卫生出版社第8版《外科学》：症状：突发上腹部刀割样剧痛；体征：“板样腹”；辅助检查：立位腹平片或腹部CT提示：腹腔游离气体；腹腔镜手术术中发现胃或十二指肠穿孔。

1.3 纳入标准本科行经腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术术后病人；年龄18～90周岁；同意接受该项研究。

1.4 排除标准肿瘤患者、孕妇；术后出现由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等原因导致的机械性肠梗阻。病例中止标准：实施过程中不能按操作要求完成治疗；主动要求退出研究；出现严重不良事件或严重不良反应者；合并其他系统疾病，术后出现病情加重，需要转科治疗者。

1.5 治疗方法对照组患者应用西医外科常规保守治疗，内容包括常规禁食、胃肠减压、肠外营养，维持水、电解质及酸碱平衡、应用抗生素。试验组在对照组治疗的基础上加中药保留灌肠，以清热解毒、化瘀祛湿、通里攻下为法，基本药物组成:大黄20 g，厚朴10 g，牡丹皮10 g，冬瓜仁20 g，芒硝20 g，桃仁15 g，蒲公英20 g，金银花10 g，枳实10 g，败酱草15 g，薏苡仁20 g。均采用我院散装颗粒剂，每天2剂，开水100 ml冲调后冷却至38°C，分早、晚保留灌肠。

1.6 观察指标1)观察并记录2组患者的首次肠鸣音恢复时间，自首次保留灌肠后每3 h听诊一次，每次听诊3 min，以每分钟可闻及3～4次肠鸣音，为肠鸣音恢复标准。2)观察并记录2组患者肛门排气、排便时间，以患者及陪护人员的主诉为准，每3 h记录一次。3)腹痛的发生情况以患者主诉为评价标准，其程度评估采用视觉模拟评分法， 以10 cm直尺作为标尺，一端表示无腹痛，另一端表示为其术前腹痛，4 cm以下为轻度腹痛，对日常活动影响不大，亦不影响睡眠；7cm以上为重度腹痛，导致患者不能入睡，严重妨碍日常生活。显效：以术后24 h内转轻度腹痛或无痛；有效：术后24～72 h转轻度腹痛或无痛；无效：超过72 h仍有中度至重度腹痛。

1.7 统计学方法采用SPSS 14.0统计软件处理，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结果

试验组在术后肠鸣音恢复时间、首次自主肛门排气排便时间、疼痛缓解时间及临床总有效率均优于对照组(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组患者术后肠鸣音恢复时间、首次自主肛门排气排便时间、疼痛缓解时间比较 (例，

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

胃肠功能抑制是腹部手术后的常见问题，术后患者因手术创伤，元气有所损伤，致脏腑功能失调，气机不畅则胃肠传导受阻，肠腑中败腐瘀浊之物不能及时排空，停滞肠道，致患者出现腹胀、腹痛、恶心呕吐等胃肠道功能障碍。术后胃肠功能的恢复，不仅可在一定程度上反映手术的效果，而且对患者的预后和康复均具有重大影响。术后肠鸣音恢复时间、肛门开始排便排气时间延长，将导致腹胀、腹痛，严重腹胀不仅可引起患者的极度不适，而且腹胀会引起膈肌上升，影响呼吸功能，易出现呼吸困难和肺部感染，同时下肢静脉回流受阻，血液循环障碍，将影响吻合口及腹壁切口的愈合；术后恶心呕吐不仅会引起患者的不适，严重者可致误吸性肺炎、切口疝、切口裂开、水电解质酸碱平衡失调等，延长住院时间，增加住院费[1]，胃肠功能恢复不良，胃管拔除时间延长，患者进食时间延后，胃排空障碍、肠粘连、肠梗阻等术后常见并发症的发生风险增加，长时间禁食禁饮，患者肠道黏膜萎缩，肠道菌群移位，将严重影响患者的免疫功能，此外，胃肠功能恢复不良亦是全身炎症反应综合征和多器官功能障碍发生的始动因素[2]。随着麻醉学的不断发展和外科手术技术的日益精湛，患者尤其是老年患者接受手术治疗的机会大大增加，老年人本身生理机能老化，对手术及活动的耐受力下降，因此术后更易出现胃肠功能恢复减慢。因此如何促进腹腔镜老年胃癌术后患者胃肠功能的快速康复，是临床上亟待解决的重要问题。

胃肠功能的恢复是术后患者快速康复的关键环节，目前主要从完善相关术前准备、改进手术技术以减少创伤和应激、术后胃肠减压和维持水电解质酸碱平衡等方面进行预防[3]，在促进胃肠功能的快速康复中缺乏主动性和针对性，术后胃肠功能障碍主要以胃肠动力不足为主，其中功能性病变占大多数，在“辨证论治，整体观念”的引导下，大量实验和临床研究证实，中医药的应用在促进患者胃肠功能的康复中具有一定地优势[4]。

此研究灌肠方为我科自拟方，以大黄牡丹汤、大承气汤为基础方进行加减，方中大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结而去瘀；牡丹皮辛苦微寒，凉血化瘀，消肿“疗痈疮”，二药相伍，泻瘀热之结，同为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，推陈致新；桃仁苦平破血，助君药活血破瘀，泻热散结，共为臣药。冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结；蒲公英、金银花清热解毒，凉血消肿散结；枳实、厚朴消痞除满，行气散结；薏苡仁利湿排脓；败酱草破瘀排脓，共为佐药。患者术后因肠道功能未恢复，上段肠管积液积气，口服或胃管用药药液难以保留，吸收不全，且有造成梗阻的风险，故我们采用中药灌肠从直肠给药，易于吸收且诱导排便，尽快恢复肠蠕动。研究证明，经直肠给药时局部黏膜吸收血药浓度高于口服经胃、小肠吸收浓度，甚至可达到静脉注射浓度，可显著提高药物的生物利用度[5]。中药灌肠治疗能够直接增加肠管平滑肌细胞的电兴奋性，促进肠管收缩，增加肠道的蠕动功能，显著增加肠壁血流量，改善低灌注缺血缺氧状态，刺激直肠壁感受器，引发排便反应，促进肠道功能恢复[6,7]。

我科在常规治疗的基础上加用中药保留灌肠治疗，旨在促进早期肛门排气排便，减轻腹胀，利于肠道功能早期恢复，从而能早期开放肠内营养，减少肠外营养的摄入，逐渐过渡到自然饮食，缩短住院时间，减少患者的经济费用。