孟鲁司特钠联合氢化可的松琥珀酸钠对PAB患儿炎性细胞因子及其转录因子表达的影响

朱彩华，孙文武，张 淼

0 引言

小儿喘息性支气管炎(Pediatric asthmatoid bronchitis，PAB)是指婴幼儿时期常见的一种有喘息表现的急性支气管感染综合征，诱发因素多样化，包括感染、过敏、遗传因素、气道病变或其他疾病因素等[1]。虽然PAB属于自限性疾病，多数患儿预后良好，但是引发支气管哮喘的风险仍然较高。临床上普遍认为糖皮质激素是控制哮喘最为理想的药物之一，但是远期效果不佳，易发生不良反应，单独用药疗效和安全性都有待提高[2]。PAB的发病机制与支气管哮喘类似，炎症反应属于诱发PAB的重要危险因素之一，其中白三烯(Leukotrienes，LTs)家族成员在PAB发病过程中发挥着关键作用，可促发早发型变态反应；同时，还与其他细胞因子共同作用发生迟发型变态反应，引起喘息发作[3]。孟鲁司特钠属于半胱氨酰白三烯(Cysteinyl leukotrienes，CysLTs)受体特异性拮抗剂，可有效地抑制炎性介质和细胞因子的释放，从而缓解气道变态反应[4-5]。本研究探讨孟鲁司特钠联合氢化可的松琥珀酸钠对PAB患儿的临床疗效及机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2017年11月在我院呼吸内科确诊并接受治疗的PAB患儿130例，根据第8版《诸福棠实用儿科学》[6]中喘息性支气管炎的诊断标准，发作期表现为咳嗽、喘息、气促、呼气相时间延长等，重症表现有鼻翼煽动、三凹征阳性、口鼻周及指(趾)末端发绀。听诊双肺可闻及喘鸣音，部分患儿可闻及不固定湿啰音。所有患儿均为首次发生喘息且病程≤3 d。排除支气管异物、呼吸衰竭、百日咳、肺结核及先天性心脏病患儿。按照随机数字表方法，将患儿分为对照组(58例)和观察组(72例)。对照组男35例，女23例，年龄3个月～5岁，平均年龄为(24.25±8.05)个月；观察组男44例，女28例，年龄3个月～5岁，平均年龄(25.38±8.24)个月。两组患儿一般临床资料基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项研究已获得我院伦理委员会的批准以及患儿父母或法定监护人的知情同意。

1.2 治疗方案 两组患儿入院时均给予常规对症治疗，包括抗感染、止咳化痰、解痉平喘等，严重者可给予吸氧，对照组在此基础上静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠(烟台北方制药有限公司，规格：50 mg×5，批号：201508011)，每次5～10 mg/kg，1次/d，7 d为1个疗程。观察组在对照组基础上联合孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁，杭州默沙东制药有限公司，规格：4 mg×5，批号：20160103)，4 mg/次，1次/d，2～3周为1个疗程。两组患儿均连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床表现 详细记录在治疗过程中患儿服药或注射情况、临床症状的变化，包括热退时间、咳嗽消失时间、肺部湿啰音和哮鸣音消失时间。随访3个月，记录患儿喘息发作次数、上呼吸道感染次数，对比两组患儿支气管哮喘的发生率。

1.3.2 炎性因子等相关指标检测 ELISA抗体双夹心法检测白介素(IL)-4、IL-10、IL-17、干扰素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)。ELISA检测试剂盒购自上海基免实业有限公司。实时定量PCR法检测T-bet、GATA-3、RORγt、FoxP3 mRNA。

1.4 临床疗效评定标准[7]痊愈：临床症状消失，体温、血常规正常；显效：患儿临床症状明显减轻，呼吸平稳，血常规检查接近正常；有效：临床症状有所改善，但并未消失；无效：病情无明显变化或者加重。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较 治疗2个疗程后，观察组患儿总有效率高于对照组患儿，差异有统计学意义(χ2=5.19，P=0.02)。见表1。

2.2 两组患儿临床症状和体征消失时间比较 两组患儿平均退热时间基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组患儿平均喘息消失时间、咳嗽消失时间、肺部湿啰音消失时间、肺部哮鸣音消失时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患儿临床疗效比较(例，%)

2.3 两组患儿血液炎性因子指标变化 治疗前，两组患儿IL-4、IL-17、IL-10、IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患儿IL-4、IL-17水平降低，而IL-10、IFN-γ水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患儿IL-4、IL-17水平低于对照组，而IL-10、IFN-γ水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者转录因子指标变化 治疗前，两组患儿T-bet、GATA-3、RORγt、FoxP3水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患儿T-bet水平升高，RORγt水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿T-bet水平高于对照组，而RORγt水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。另外，治疗后，两组患儿GATA-2、FoxP3水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 两组患儿随访3个月结果比较 随访3个月，观察组患儿喘息发作、上呼吸道感染次数均少于对照组(P<0.05)。对照组和观察组分别有12例(20.69%)和2例(2.78%)患儿发生支气管哮喘，观察组患儿支气管哮喘的发生率明显低于对照组(P<0.05)。将发生支气管哮喘作为因变量，进行线性回归分析，将年龄、性别、是否口服孟鲁司特钠咀嚼片作为独立变量。结果显示，口服孟鲁司特钠咀嚼片是短期内发生支气管哮喘的独立保护因素(B=-0.70，t=-20.49，P<0.05)。见表5。

表2 两组患儿临床症状和体征消失时间比较(d)

表3 两组患儿血液炎性因子指标变化(ng/L)

注：*与治疗前比较，P<0.05

表4 两组患儿转录因子指标变化

表5 两组患儿随访结果比较(例)

3 讨论

PAB是3岁以下婴幼儿常见的临床综合征，病因复杂，治疗方法和预后也存在较大的个体差异。虽然PAB属于自愈性疾病，但是仍然有部分患儿在6岁以前会发生支气管哮喘，因此，有效控制喘息发作是降低支气管哮喘发生率的关键。氢化可的松琥珀酸钠为肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等药理作用，是目前临床上治疗急性期发作的PAB患儿的重要措施之一，既可以有效抑制气道非特异性炎症反应，又可以缓解气道高反应性，从而达到改善通气、恢复正常呼吸功能的目的[8]。

本项研究中，对照组总有效率为84.48%。但随访3个月后，仍然有20.69%的患儿进展成支气管哮喘。结果表明，静脉注射氢化可的松琥珀酸钠虽然可以明显缓解PAB患儿的急性期喘息症状，但是综合疗效仍然不理想，尤其是无法有效控制缓解期喘息发作次数，不能明显降低支气管哮喘的发生率。2016年，由中华医学会儿科学分会呼吸学组发表的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[9]中强调，全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的首选方法，包括根据患儿病情，适量静脉注射氢化可的松琥珀酸钠。另外，2011年，由国家卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[10]中也指出，对于急性哮喘发作者，应及时静脉给予氢化可的松琥珀酸钠。虽然众多研究已经证实，静脉注射氢化可的松琥珀酸钠可迅速缓解PAB患儿急性发作期的喘息症状[11]，但是由于喘息性支气管炎易反复发作，如何有效控制缓解期喘息的发作次数也是目前临床治疗PAB的关键。

近年研究显示，喘息性支气管炎与支气管哮喘密切相关，PAB患儿气道高反应性可持续存在，若不及时控制，日后会反复发作，最终进展成支气管哮喘[12]。花生四烯酸的代谢产物白三烯在其中发挥的炎性诱导作用不容忽视，是激素敏感炎症介质以外的另一个重要炎症途径[13]。CysLTs通过诱导气道嗜酸性粒细胞的活化聚集，黏液分泌增多，纤毛清除能力减弱，导致气道黏膜水肿，进而增加气道高反应性。孟鲁司特钠属于一类新型的非激素类抗哮喘药物，与CysLTs受体具有高度的选择性和亲和性[4,14-16]。本项研究中，观察组只有2例患儿治疗无效，总有效率明显高于对照组。在随访3个月期间，观察组患儿喘息发作次数、上呼吸道感染次数少于对照组，且支气管哮喘的发生率低于对照组，说明静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠联合口服孟鲁司特钠治疗PAB的临床疗效明显优于单独使用氢化可的松琥珀酸钠，尤其是对于因频繁上呼吸道感染诱发频繁喘息的患儿，联合用药可以明显减少喘息发作及上呼吸道感染次数。因此，孟鲁司特钠用于治疗PAB的具体作用机制除了与抑制CysLTs的生物学作用有关以外，还可能参与免疫机制的调节[17]。

动物实验研究结果显示，孟鲁司特钠可以抑制致敏哮喘大鼠体内炎性介质IL-17的释放，减少哮喘大鼠模型支气管内炎症细胞的聚集数量，从而减轻气道炎症反应，防止气道发生免疫损伤[18]。近年研究提出，孟鲁司特钠可明显改善血清中Th17细胞和Treg细胞的百分率[19]。推测孟鲁司特钠改善PAB患儿喘息次数和上呼吸道感染频率可能与提高患者免疫功能有关。既往有研究证实，支气管哮喘患儿不仅Th1/Th2失衡，同时也存在明显的Th17细胞功能增强[20]。虽然目前尚不清楚PAB患儿日后发展为支气管哮喘的具体机制，但是气道慢性炎症反应加重持续存在气道高反应性，是最终引起气道塑化和肺功能损伤的重要病理基础。

本研究结果显示，治疗后，观察组患儿IL-4、IL-17水平低于对照组，而IL-10、IFN-γ水平高于对照组，说明孟鲁司特钠可以上调IL-10、IFN-γ的表达，下调炎性因子IL-4、IL-17水平，起到调节Th1/Th2、Th17/Treg平衡的作用。

不同亚群的T细胞特异性表达不同的转录因子，然后作用于特定靶基因，从而在免疫应答中发挥不同作用。T-bet是Th1特异性转录因子，可促使Th1细胞分化以及IFN-γ的表达；GATA-3是Th2细胞特异性转录因子，促使Th2细胞的分化和IL-4的表达[21]。本研究中，治疗后，两组患儿T-bet水平均升高，且观察组高于对照组。但两组治疗前后组内及组间GATA-2水平比较差异均无统计学意义。推测可能是由于喘息性支气管炎属于炎症反应性疾病，Th1因子IFN-γ及其转录因子水平降低，而Th2因子IL-4及其转录因子水平可能在疾病早期变化并不明显，待进展至支气管哮喘时，IL-4等Th2极化逐渐明显。因此，本研究中，并未出现GATA-3水平的明显变化。RORγt是Th17细胞的特异性转录因子，可以诱导Th17细胞的分化以及IL-17的分泌。而FoxP3是CD4+CD25+Treg细胞特征表达分子[22]。本项研究中，治疗后，两组患儿RORγt水平均降低，且观察组患儿RORγt水平低于对照组；两组患儿平均FoxP3水平与治疗前比较差异无统计学意义，且两组患儿之间差异亦无统计学意义。

综上所述，孟鲁司特钠可能是通过刺激PAB患儿IFN-γ的分泌，诱导Th1细胞的优势分化，调节Th1/Th2平衡，下调Th17表达，调节Th17/Treg平衡，来减少上呼吸道感染的几率，并最终减少喘息发作次数，降低支气管哮喘的发生率。