妊娠期高血压疾病患者采取不同浓度罗哌卡因用于程序化间断硬膜外给药分娩镇痛的比较研究

梁 刚，杨月琴，何 斌

0 引言

妊娠期高血压为妇女妊娠期间并发症，严重威胁母婴健康[1-2]。硬膜外阻滞为常用的分娩镇痛方法，通常使用高浓度局麻药，会轻度延长第二产程[3]。近年来，临床更倾向于小剂量阿片类镇痛药(以0.1%罗哌卡因最常见)持续硬膜外输注联合患者自控镇痛(Patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，其可减轻对运动阻滞、器械助产率的影响[4]。近年来，临床出现程序化间歇硬膜外给药(Programmed intermittent epidural bolus，PIEB)联合PCEA，与持续硬膜外输注联合PCEA相比，虽无法降低剖宫产率，但可缩短第二产程，减少局麻药用量，但PIEB联合PCEA模式是否可进一步减少局麻药浓度仍需更多临床研究证实。本研究以116例妊娠期高血压疾病孕妇作为研究对象，比较0.06%与0.1%罗哌卡因用于PIEB联合PCEA进行分娩镇痛在妊娠期高血压疾病患者中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①妊娠期高血压疾病孕妇，血压140/90～160/110 mmHg，较孕前血压升高25/15 mmHg以上至少2次，部分伴轻度水肿和微量蛋白尿；②足月单胎；③ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，采取硬膜外分娩镇痛；④初产妇；⑤年龄20～35岁；⑥患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①伴子痫前期、前置胎盘、凝血功能障碍等其他产科合并症者；②胎位不正者；③严重贫血(血红蛋白<60 g/L)者；④有神经精神疾病史者；⑤伴腰椎穿刺禁忌证者；⑥要求镇痛时宫口已扩张≥5 cm者；⑦长期服用镇静镇痛药物者。

1.3 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选取2017年1-12月于我院进行顺产、且要求硬膜外分娩镇痛的116例妊娠期高血压疾病孕妇进行前瞻性研究，按随机数表法分为观察组与对照组，各58例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.4 方法 于产妇宫口开至1～3 cm时开放上肢静脉，输注乳酸钠林格氏注射液。于L2～L3间隙行硬膜外穿刺，头向置管4 cm左右。予1%利多卡因3 ml，3 min后确认无脊麻及误入血管征象，则硬膜外腔一次性注入10 ml镇痛药液(由麻醉护士预先配制)，其中观察组为0.06%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，对照组为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，镇痛平面控制在T8以下。15 min后采用VAS进行疼痛评分，将VAS评分控制在4分以下，对于VAS评分≥4分者，可追加该组镇痛溶液5 ml。30 min后VAS评分仍≥4分者将局麻药换为0.125%罗哌卡因，且剔除该病例。本研究中无患者因换局麻药而被剔除。

连接硬膜外导管与脉冲式镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司，型号：爱朋ZZB-150)，镇痛泵背景剂量8 ml/h，患者自控剂量6 ml/次，锁定时间10 min。该装置启动后，会在2 min内将每小时的背景剂量输注完毕。若产妇PCEA时间在脉冲给药前后10 min内，镇痛泵遵循10 min锁定原则视为无效按压；若因疼痛在20 min内连续按压2次自控镇痛仍未缓解，则记录为爆发痛，由麻醉师追加罗哌卡因10 ml左右(浓度0.125%)至疼痛缓解。

表1 两组患者一般资料比较

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛VAS评分 记录两组穿刺前即刻(T0)、给药15 min(T1)、给药30 min(T2)、给药2 h(T3)、宫口开全时(T4)、第二产程中感觉到最大缩宫痛时(T5)的VAS评分。采用0～10 cm标尺，0分为无痛、1～3分为可忍受疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛。

1.5.2 产程与镇痛结局 比较两组第一产程、第二产程、镇痛持续时间、罗哌卡因消耗量、舒芬太尼消耗量。

1.5.3 缩宫素使用率、新生儿结局与不良反应 比较两组缩宫素使用率、新生儿1 min Apgar评分<8分发生率。不良反应包括瘙痒、爆发痛、产妇发热、运动阻滞。运动阻滞：改良Bromage评分≥1分。

2 结果

2.1 分娩方式 受到产妇发热、胎儿窘迫等原因影响，观察组与对照组均有转剖宫产与产钳助产的情况。观察组与对照组自然分娩率分别为68.97%(40/58)与67.24%(39/58)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.04，P>0.05)。见表2。

表2 两组分娩方式比较(例，%)

2.2 疼痛VAS评分 两组患者不同时点(T1～T5)的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 产程与镇痛结局 两组第一产程、镇痛持续时间、舒芬太尼消耗量比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组第二产程短于对照组，罗哌卡因消耗量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 缩宫素使用率、新生儿结局与不良反应 两组均未见新生儿1 min Apgar评分<8分与运动阻滞者。两组缩宫素使用率、不良反应(瘙痒、爆发痛、产妇发热)总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 两组不同时点的疼痛VAS评分比较(分)

表4 两组产程与镇痛结局的比较

表5 两组缩宫素使用率、新生儿结局与不良反应的比较(例，%)

注：*表示连续校正χ2检验

3 讨论

舒芬太尼为阿片类药物，罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，二者单独使用均可有效镇痛。近年研究发现，阿片类药物与局麻药联合可协同镇痛，在强化镇痛效果的同时还可减少药物用量、缩短起效时间，成为分娩镇痛的常用方案[5-7]。硬膜外分娩镇痛多采取持续硬膜外输注联合PCEA，效果良好[8-9]。近年来，有专家提出一种改进的背景输注方式—PIEB，其较持续硬膜外输注而言，有利于减少局麻药消耗量，缩短第二产程，减少爆发痛，镇痛质量更高[10-11]。方向东等[12-13]的研究证实，PIEB在分娩镇痛中的效果优于持续硬膜外输注。研究发现，硬膜外混合0.4 μg/ml舒芬太尼进行分娩镇痛时，罗哌卡因的半数有效浓度为0.059%[14]，考虑到脉冲式给药会在一定程度上降低局麻药浓度，故本研究在舒芬太尼0.5 μg/ml的剂量基础上，将罗哌卡因浓度选定为0.06%，并以常规应用浓度0.1%作为对照。

本研究结果显示，两组不同观察时间点的疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，表明两组麻醉方案均可有效镇痛。观察组第二产程明显短于对照组，进一步证实局麻药浓度是影响第二产程的重要原因[15]，在常规0.1%罗哌卡因的基础上将其浓度降为0.06%，对妊娠期高血压产妇第二产程的影响更小。此外，观察组罗哌卡因消耗量明显低于对照组，提示在相当的镇痛效果下，观察组方案可减少罗哌卡因消耗量。邱鹏等[16]认为，阿片类药或局麻药用量的减少有利于减少麻醉相关不良反应。本研究中，观察组与对照组不良反应发生率分别为7.50%、17.95%，观察组略低于对照组，但差异无统计学意义，推测与样本量较少有关。马丽等[17-18]的研究认为，与高浓度局麻药相比，低浓度局麻药对分娩方式及产科结局的影响更小。本研究中，两组的缩宫素使用率、新生儿结局比较差异均无统计学意义，在0.1%罗哌卡因的基础上进一步将浓度降低为0.06%可获得与常规剂量相当的产科结局，不会增加缩宫素使用率与新生儿1 min Apgar评分<8分发生率，可优先选择浓度低、用量少的方案。李辉等[19]的研究也证实，与0.1%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼相比，0.08%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼用于分娩镇痛的效果更佳，与本研究结论一致，都更倾向于罗哌卡因低浓度用药。本研究的结论仅说明，PIEB联合PCEA模式下罗哌卡因的浓度可进一步降低，但无法证实其为最佳麻醉方案，舒芬太尼的剂量也可进行调整，如何对二者进行平衡以探讨最佳的用药方案，将成为后续的研究方向。

综上所述，PIEB联合PCEA模式下低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼可满足妊娠期高血压疾病产妇的镇痛需求，并可减轻对产妇第二产程的影响，减少罗哌卡因用量，对产妇与胎儿均较为安全，具有较大的临床价值。