乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入对COPD患者免疫功能及肺功能的影响

付 伟，辛丽云，陈乾华

0 引言

COPD是一种可预防及治疗的慢性气道炎症性疾病，其主要特征为持续气流受限，与有害颗粒或香烟雾气等有害气体的异常炎症反应密切相关[1]。患者临床表现为咳嗽咳痰、呼吸困难、气短胸闷，随着疾病加重可出现慢性呼吸衰竭导致机体严重缺氧及二氧化碳潴留等[2]，对患者生命安全及生活质量造成极大影响。及时改善患者的呼吸质量，纠正低氧和高碳酸血症状态，是治疗COPD的关键[3]。切开气管或气管插管建立人工呼吸通道是治疗COPD伴呼吸衰竭的传统方法，但气管插管操作复杂，并且可造成患者喉咙损伤、过度紧张、心律失常等后果[4]。无创呼吸具有无创性、效果好及安全性高等优点，已成为目前临床治疗COPD患者的主要手段[5]，但单一治疗手段效果欠佳，随着综合治理理念的兴起，结合其他方法治疗COPD以提升治疗效果是目前的研究热点。为探究对COPD患者更有效的治疗方法，本研究在BIPAP无创通气及常规用药基础上，增加乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入，通过检测患者肺功能及细胞因子表达水平，评估该方法疗效，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院呼吸科2016年1月至2018年1月收治的COPD患者105例。纳入标准[6]：①所有患者均经血气分析及肺功能检查确诊为COPD，并符合《慢性阻塞性肺病指南》中关于COPD的诊断标准；②均得到患者及家属同意并签订知情同意书；③无肿瘤、肝肾功能不全及心脏病等严重疾病；④对本研究中涉及药物如乙酰半胱氨酸无过敏者。排除标准：①合并难控制的急慢性感染者；②伴有严重的血液系统、免疫系统疾病患者；③妊娠期或哺乳期妇女。对照组52例，男27例，女24例，年龄60～75岁，平均年龄(66.45±4.75)岁，肺功能分级Ⅱ级21例、Ⅲ级31；观察组53例，男28例，女25例，年龄62～78岁，平均年龄(67.50±5.82)岁，肺功能分级Ⅱ级23例、Ⅲ级30例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者根据病情给予常规治疗方法：氧疗、茶碱、氨溴索、抗菌药物、雾化吸入布地奈德，BIPAP辅助通气等治疗。通气模式设置为同步、定时模式，吸气压(IPAP)设置为14～24 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压(EPAP)设置为4～8 cmH2O。保证IPAP-EPAP≥10 cmH2O，吸氧浓度一般低于50%，维持90%以上的血氧饱和度，根据患者血气分析结果进行呼吸机相关参数调整。观察组患者在对照组基础上雾化吸入3 ml乙酰半胱氨酸溶液(意大利赞邦集团，注册证号H20150548，规格：3 ml∶0.3 g×5安瓿/盒)，2次/d，两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 ①分别于治疗前及治疗后14 d清晨抽取患者外周静脉血10 ml，3 000 r/min离心15 min，分离血清，进行血常规检测，同时用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，试剂盒由广州波柏贸易有限公司提供，所有步骤按试剂盒说明书严格操作；采用流式细胞仪检测患者T淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；②肺功能检查：检测前，两组患者均进行6 min步行，肺功能检测共3次，每次检测相隔10 min，检测结果为3次平均值。具体操作：采用Mesterb-Scren型肺功能检测仪器检测患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平。

1.4 疗效标准 CAT评分问卷包括8个核心问题，分别为6个主观指标(咳嗽、咳痰、胸闷、精力、情绪、睡眠)和2项耐受力指标(日常运动影响、运动耐力)。每个问题0～5分，总分40分，分值越高表明生活质量越差。

治疗14 d后，根据患者咳痰、咳嗽等症状、肺功能和CAT评分对临床疗效进行评价。①显效：治疗14 d后，患者咳痰、咳嗽及双肺哮鸣音等症状及征明显减轻，肺功能指标明显改善，CAT评分明显降低；②有效：治疗14 d后，患者咳痰、咳嗽及双肺哮鸣音等症状及体征有所减轻，肺功能指标有所改善，CAT评分降低；③无效：治疗14 d后，患者咳痰、咳嗽及双肺哮鸣音等症状及体征无减轻或加重，肺功能指标无改善或加重，CAT评分无变化或升高。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组的总有效率为96.23%，明显高于对照组的80.77%，差异有统计学意义(χ2=6.20，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例，%)

2.2 两组患者治疗前后血清细胞因子水平比较 治疗前，两组血清细胞因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后14 d，观察组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前，两组T淋巴细胞亚群水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后14 d，观察组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著低于对照组，而CD8+显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组肺功能与CAT评分比较 治疗前，两组肺功能与CAT 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后14 d，观察组CAT 评分低于对照组，而FVC、FEV1及FEV1/FVC高于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

COPD是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，是以气流受限为特征的肺部疾病，并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。患者静息状态下不能维持足够的气体交换，造成严重低氧血症伴高碳酸血症，常常导致慢性呼吸衰竭的发生[7]。传统的有创机械通气治疗容易造成患者喉咙损伤、心律失常、过度紧张等严重后果。目前，临床治疗COPD的方法主要为无创通气联合祛痰药物及糖皮质激素[8-11]。其中，盐酸氨溴索是常用祛痰药物，其为溴己新的代谢产物，经呼吸道黏膜浆液的增加而分泌，具有降低痰黏度的作用，同时加速呼吸道黏膜纤毛的摆动，使痰液易于咯出，并有镇咳、降低支气管黏膜反应性的作用，减少呼吸道黏膜损伤，盐酸氨溴索通过抑制白细胞介素、肿瘤坏死因子、转化生长因子的产生发挥抗炎作用[12]，并可清除肺组织局部的氧化物质，促进肺泡表面活性物质的产生，发挥保护肺泡的作用，广泛应用于临床祛痰治疗。布地奈德是常见糖皮质激素类药物，其可有效改善肺部通气功能及缓解支气管痉挛，但长期使用会产生免疫抑制，且激素类药物不良反应大，停药后会出现反跳现象，对预后不良。

目前，关于进一步提升治疗COPD患者的治疗效果、提高患者肺功能、降低不良反应已成为临床治疗研究的焦点和难点。COPD主要发病机制与机体抗氧化-氧化平衡及气道炎性因子浸润有关[13]，其中IL-8、IL-6能够通过局部聚集，促进中性粒细胞向患者气道上皮组织的迁移，促进蛋白酶表达大量氧化反应中间产物，诱发患者氧化应激，产生气道局部高炎性反应状态，发生气道上皮细胞及肺组织的严重损害[14]。而炎症反应时巨噬细胞分泌的TNF-α能够通过损伤血管内皮细胞，诱发凝血过程，促进巨噬细胞的黏附作用，并且能促进血管平滑肌细胞增殖，研究表明，TNF-α与COPD患者肺组织损伤程度相关[15]。乙酰半胱氨酸分子中的巯基能分解痰液中黏蛋白的二硫键，降低痰液黏稠度，减少痰液蓄积，同时增加一氧化氮利用率，发挥一氧化氮扩血管作用，使肺循环微血管扩张，改善肺泡通气功能，提高组织氧供，减轻缺氧造成的组织损伤[16]。研究表明，N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化应激反应、抑制炎症反应及阻止细胞凋亡的作用[17]，N-乙酰半胱氨酸在抗氧化过程中能促进谷胱甘肽的生成，后者能够抑制机体炎症反应，与N-乙酰半胱氨酸共同发挥抗氧化反应与抗炎症反应的作用。本研究采用雾化吸入的治疗方法，将药液放入超声雾化器雾化吸入肺部，药滴随着患者深吸气时带入终末细支气管肺泡，能够最大限度提升局部药物浓度，进而更好地发挥治疗效果。本研究显示，观察组的总有效率为95.45%，明显高于对照组的77.27%；治疗后14 d，观察组血清TNF-α、IL-6及IL-8水平均显著低于对照组。结果表明，联合乙酰半胱氨酸雾化吸入后，能够有效提升治疗效果，降低患者炎性因子的表达水平。

表2 两组治疗前后血清细胞因子水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.01

表3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.01

表4 两组患者肺功能改善情况比较

注：与治疗前比较，*P<0.01

COPD患病人群中，老年患者居多。由于老年患者各脏器功能减退，机体抵抗力也显著下降，使体内CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指标降低，免疫功能降低，容易引发肺部感染，与COPD病情进展联系密切。研究显示，机体高氧化应激状态及激素的长期使用能够抑制免疫功能，对COPD患者而言，有效改善机体氧化应激状态对于提升其免疫功能具有一定的临床意义，乙酰半胱氨酸具有较强的抗氧化应激作用，相关研究报道，对COPD模型小鼠静脉注射乙酰半胱氨酸后，其超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)和丙二醛(MDA)水平均明显下降。本研究结果显示，治疗后14 d，观察组血清CD3+、CD4+及CD4+/CD8+低于对照组，CD8+高于对照组，此外，治疗后14 d，观察组CAT 评分低于对照组，FVC、FEV1、FEV1/FVC高于对照组，说明乙酰半胱氨酸雾化吸入能够有效提升患者免疫功能，与其抗炎功能发挥协同效应，提升患者肺功能。

综上所述，BIPAP无创通气联合乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入能够有效减轻COPD患者炎性反应状态，改善患者免疫功能，可能通过协同作用提升患者呼吸功能及治疗效果。