凌霞教授治疗多次生化妊娠经验*

李翠翠，李艳杰

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

凌霞教授是长春中医药大学附属医院主任医师，硕士生导师，师承全国妇科名家杨宗孟教授，从事中医妇科临床、教学及科研工作三十余年，在长期临床工作中对于治疗妇科相关疾病积累了独特经验。生化妊娠是指胚胎已经开始着床，滋养外胚层侵入子宫蜕膜层，胚胎分泌的β-HCG 进入母体血液并达到可检测出的水平，之后由于某种原因，妊娠没有继续，血或尿中的β-HCG只是一过性升高，没有发展至能用超声诊断出孕囊的阶段[1]，西医学称之为亚临床流产。据统计，临床中生化妊娠在育龄期女性中发病率为20%。西医学认为这是机体的一种自然现象，平均每位女性一生都可能出现生化妊娠，无需治疗，一般不影响下次妊娠。临床中经常遇到多次发生生化妊娠患者，虽积极备孕，但以多次无果而告终。凌教授秉承辨病与辨证相结合的原则，强调西医辨病、中医辨证，对多次发生生化妊娠有独到的认识和临证经验，现将凌教授的经验总结如下。

1 病因病机

《易经》曰：“天地氤氲，万物化醇，男女媾精，万物化生。”张锡纯《医学衷中参西录》曰：“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能荫胎也。”氤氲之时，男女交合，构成胎孕，并在胞宫内种植，在“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴各个环节的协调和滋养下才能健康发育成长；受孕的机制在于肾精充盛，天癸成熟，冲任协调。冲脉为血海，血旺方养胎，任脉主胞胎，充盛则胎安，故而生化妊娠主要责之于肾。女子以肝为先天，肝藏血，足厥阴经脉绕阴器，抵少腹，与冲脉相连，体内血液除营养周身外皆藏于肝，其余部分下注冲脉，肝主疏泄，育龄妇女一方面由于经、产、乳数伤于血，血伤肝失所养，水不涵木，肝气瘀滞；另一方面，女性心思细腻，易受情志影响，而肝气郁结而为病，肝郁疏泄失常，血海蓄溢失度则致冲任气血失调，受精卵难以着床。肝行肾之气，肝气郁则肾气郁，肾气郁则不能养胎。脾胃为后天之本、气血生化之源，与肝关系密切，肝气郁结的患者多有气血不足之像，气血不足则胎无以养、无以安。生化妊娠病位主要在肝、脾、肾3脏，病机主要为肾虚肝郁血虚，病性有虚有实。母体肾虚、肝郁、气血虚弱均可导致受精卵结合后不能着床于子宫而导致生化妊娠。

2 临证经验

凌教授根据多次生化妊娠者的临床表现，将之分为肾虚不固、肝气郁滞、气血亏虚型，以四五合方为基础方，执简驭繁，灵活加减用药。

2.1 肾虚不固型

月经较平时稍有错后，量正常或较平时增多，色鲜红或淡红，质清稀，常伴腰酸，或头晕耳鸣，面色晦暗，舌淡暗、苔薄白，脉沉细。治宜益气补肾，固摄冲任。方用四五合方加桑寄生、续断、阿胶、杜仲、山萸肉等。

2.2 肝气郁结型

月经错后，量较平时减少，色暗或黑褐色，血块多，乳房胀痛，伴或不伴两胁胀闷或窜痛，性急易怒，或四肢冰凉，大便不畅感或便秘，舌红苔薄，脉弦细。治宜补肾疏肝，调和冲任。方以四五合方加醋香附、醋郁金等。

2.3 气血虚弱型

3 临证配伍特点

3.1 四五合方

四五合方由四逆散与五子衍宗丸加减而成。此配伍补而不滞，活而有度，行而通畅，具有补肾养血、疏肝理气之效，使受精卵结合后着床于子宫内发育成长。《傅青主女科》在论述带下时曰：“佐以疏肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上。”柴胡禀少阳之气，可推陈出新，对输卵管阻塞属肝郁者尤为效好；芍药和血柔肝敛阴，柴芍合用，疏肝而不伤阴，柔肝而不碍滞，诚为疏养肝气之良对；枳实破气，以泻郁滞；与芍药合用，一气一血，体现了凌教授治疗妇科气血并调的学术思想；甘草片得土气最全，万物皆归于土，协它药可升可降，可补可泻；菟丝子无根，善吸他物之气化以自养可知，且其寄生于树上，亦犹胎之寄母腹中，同气相感，大能使胎气强壮，菟丝子温而不燥，大能补肾，肾旺自能荫胎；枸杞子味甘，多液，为滋补肝肾之良药；五味子可上收肺气，下涩肾气，补中寓涩、敛精补肾；《本草通玄》曰：“覆盆子，甘平入肾，起阳治痿，固精摄溺，强肾而无燥热之偏，固精而无疑涩之害，金玉之品也。”车前子可清热利湿，质滑润，利水而不伤阴血。凌教授认为此五子补而不滞，温而不燥，诚为补肾安胎之良药，且为植物之种子，生发力强，同气相感，以子求子，临床观察，在补肾安胎方面效果显著。

凌教授临证常加用当归、阿胶，助四五合方增强养血之效，认为女性阴常不足，气常有余，用当归、阿胶养其胞宫之血，则自能养胎。对于多次生化妊娠者，加入此二味可有效缩短备孕周期。

3.2 分型分期兼顾，调理阴阳

凌教授临证以病证结合，根据女性的生理周期调整阴阳为治则，将发生多次生化妊娠后治疗分为月经前期、月经期及月经后期。月经前期阳长阴消，此时宜以补肾助阳，根据“阳中求阴”治疗法则，稍佐阳药，如杜仲、续断等，促使月经来潮；月经期属于重阳必阴的阶段，常加入香附、红花等以调气血，促进经血的顺利排出；月经后期为阴长阳消的阶段，常加入二至丸等以资助阴血，为下一次的月经周期提供物质基础。

3.3 重视“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的调节

傅氏指出“经水出诸肾”，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均……”以上均指出了肾精对女性生殖的重要性。对于多次发生生化妊娠者中医学在治疗大法上总归于补肾。

4 多次生化妊娠，莫忘疏导患者心理

多次生化妊娠者和中医堕胎有相似之处，却又不尽相同。生化妊娠多次发生，加之西医学将生化妊娠归于一种生理现象，容易导致患者的忽略，反复发生，病程较长，肾虚、肝郁、血虚，兼之反复生化妊娠所致的精神打击与家庭压力影响，绝非药物就可以解决的问题，亦非短期内药物所能解决，故在初次就诊时需耐心疏导患者，放松心情，积极主动配合大夫，坚持长期调理，一般建议患者根据病情服药3～6个月后进行备孕，大多能成功妊娠并产育。因此，凌教授据三十余年治疗本病经验，从病因病机、治疗方法到配伍用药，面面俱到，为临床多次生化妊娠的患者带来福音。

5 典型病例

患者，女，38岁，已婚未产，2017年3月4日初诊。主诉：月经淋漓不净9 d。现病史：2017年2月24日末次月经，量多，色鲜红，伴周身乏力，腰酸、腹痛。上次月经时间为2017年1月18日，平素月经周期正常，5 d干净，但常经前双侧乳房胀痛，经期腰酸感明显，手脚冰凉；形体中等，抑郁貌，大小便均正常，舌红，苔薄白，脉沉弦细。既往病史：结婚3年未避孕，分别于2015年8月、2016年3月、2016年10月各生化妊娠1次。初潮年龄为14岁。辅助检查：门诊测尿试纸示弱阳性。彩超检查示：子宫、附件及卵巢无明显异常，未见胎囊。人绒毛膜促性腺激素(HCG)及血激素六项检查示：HCG 552.95 mIU/mL；孕酮(P) 29.8 nmol/L，其他值均正常。舌质淡，苔薄白，脉沉弦，双尺弱。结合患者既往病史及理化检查，西医诊断：生化妊娠。中医诊断：堕胎，属肾虚肝郁型。治宜益肾疏肝，调理冲任。处方：菟丝子30 g(包煎)，枸杞子20 g，五味子15 g，覆盆子20 g，山萸肉15 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，赤芍10 g，当归10 g，党参10 g，茜草15 g，乌贼骨30 g。7剂，水煎服，1 d 1剂。嘱患者调畅情志，服药期间宜避孕。3月10日二诊。此次患者抑郁貌稍有缓解，仍感乏力，苔薄白，舌尖红，脉沉弦略滑。彩超检查示：子宫、附件及卵巢无明显异常，未见胎囊。妊娠三项抽血检查示：HCG 2.37 mIU/mL，P 1.98 nmol/L。遵照一诊诊断治疗，上方去茜草、乌贼骨加车前子15 g(包煎)、杜仲15 g、桑寄生15 g，5剂。3月26日三诊：2017年3月23日末次月经，现未净，量可，色鲜红，腰酸感消失，乳房胀感减轻，精力较前充沛，抑郁貌明显改善，舌质可，苔薄白，脉沉细略弦，一诊方中去茜草、乌贼骨，加枳壳10 g、醋香附15 g，当归加至15 g，7剂。患者一诊方加减调服4个月后，经前乳房胀感消失，经期无不适感，嘱患者保持乐观的心态。继给予麒麟丸、逍遥丸口服，同时可备孕。患者遵医嘱，于2018年9月24日顺产1男孩。

按 此患者结婚3年未孕，期间发生多次妊娠，西医学认为可能是一种生理现象，故患者并未在意，且未系统治疗。凌霞教授指出：生化妊娠在育龄期妇女发生概率大，偶尔发生可不用治疗，此患者多次发生，要引起足够的重视，长久以往，可继发不孕的风险。初诊时，患者处于月经期，且月经9 d未净，故用五子衍宗丸合四逆散加减，方中菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子滋补肝肾，以治肾虚之本，肾强则固摄有力，经可止，胎可安；醋柴胡、当归、白芍、赤芍养中有疏，疏中有养，补肝兼能调肝；茜草和乌贼骨止血而不留瘀，化瘀而不伤血；当归、党参合用，气血并补，可收益气摄血之效。二诊时患者月经已止，故去茜草、乌贼骨，且处于月经前期，故加入杜仲、桑寄生以补肾助阳，达到重阳的状态。三诊时，患者处于月经期，故加入香附、枳壳、当归以调气血，促进阴阳的转换。后期患者无明显不适，仍以补肾疏肝、健脾养血为主，嘱患者口服麒麟丸、逍遥丸，以改善体虚体质。