放散式体外冲击波联合正骨手法治疗跟骨骨刺综合征48例*

杜 斌，韩 莉

(1.平凉市第三人民医院骨伤科，甘肃 平凉 744000； 2.平凉市第三人民医院理疗科，甘肃 平凉 744000)

跟骨骨刺综合征(heel spur syndrome，HSS)是以足跟部不同程度急慢性疼痛为临床表现的一组证候群[1-2]。相关研究[3]报道：就诊的15%跟痛症患者约73%由HSS引起。目前，该病的临床治疗方法有保守治疗和手术治疗。然而，由于随着现代社会信息的传播及无创技术的运用，大多数患者拒绝手术治疗，因此，健康绿色的物理疗法越来越受到广大医师及患者的信任[4]。放散式体外冲击波(radial extracorporeal shock wave therapy,rESWT)利用压缩空气来驱动子弹体去撞击治疗头，使其产生脉冲式冲击波，分散能量，组织损伤小，对慢性软组织疼痛疗效确切，是一种新的治疗HSS的物理方法[5-6]。正骨手法是通过特定的手法来达到正骨的一种手法，以“骨正筋柔”理念和人体弓弦力学系统理论为指导[7]。放散式体外冲击波联合正骨手法治疗HSS在缓解临床症状和提高生存质量方面具有明显优势，但目前对两者的作用机制缺乏分析，难以为临床研究提供可靠的理论学依据。2016年6月—2018年1月，笔者采用放散式体外冲击波联合正骨手法治疗跟骨骨刺综合征48例，总结报道如下。

1 一般资料

选择平凉市第三人民医院骨伤科就诊的HSS患者100例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组50例。研究中脱落6例，其中治疗组脱落2例，对照组脱落4例。治疗组48例，男18例，女30例；年龄30～65岁，平均(48.27±6.53)岁；病程3～18个月，平均(6.95±2.32)月；患足数51只；日常站立活动时间6～8 h，平均(7.25±1.38) h。对照组46例，其中男17例，女29例；年龄30～65岁，平均(48.91±6.67)岁；病程3～18个月，平均(6.84±2.17)月；患足数48只；日常站立活动时间6～8 h，平均(7.37±1.71) h。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献[8]相关诊断标准。①足跟部跖面呈烧灼样或撕裂样疼痛，晨起明显，活动后略减轻，活动久逐渐加重；②体格检查示跖筋膜跟骨结节内侧压痛(++)；③影像学检查示跟骨骨刺形成。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合HSS的诊断标准；②口服非甾体类抗炎药不能缓解；③近1个月采用过局部注射类固醇类药物治疗；④经平凉市第三人民医院伦理委员会批准；⑤患者依从性好，并签署知情同意，能够按本研究方案完成治疗。

3.2 排除病例标准

①局部感染、破损、肿瘤患者；②合并严重心、脑血管疾病者；③肝、肾功能损害严重者；④有精神障碍不能配合治疗者；⑤某些特殊人群，如孕妇、或吸毒者等。

4 治疗方法

两组均采用rESWT治疗。冲击波治疗仪参数设置为：治疗压力2.5 bar，冲击频率20 Hz，治疗探头15 mm，能流密度0.38 mJ/mm2，冲击次数3 200次。方法：嘱患者在非麻醉状态下俯卧位，膝关节弯曲，放松局部小腿肌肉，固定患足；治疗范围选择患侧足跟跟骨结节周围的主要痛点，并标记，治疗前在标记部位使用充分的超声耦合剂，确保冲击波在组织传导的效能[9]。每次治疗约5 min，3 d 1次，每周2次。

治疗组在rESWT治疗结束后休息30 min，先给予理筋手法，方法：嘱患者俯卧位，小腿及踝部垫枕；医师首先采用拿捏手法对小腿肌肉进行放松，约5 min，然后以痛点为中心，采用拇指屈曲指压或弹拨手法力度由轻到重、由浅到深反复治疗5 min，患者可明显感觉局部酸胀感。待理筋手法结束后再给予正骨手法，方法：以左患足为例，医师左手4指紧扣足背，拇指定点按压痛点，右手掌跟用力向前推压各跖趾关节的跖面，使踝关节处于最大背屈位，同时使各跖趾关节屈曲位，约1 min后放松，反复操作4～5次，以患者最大耐受为度，在此次操作过程中特别注意使第1，2跖趾关节背屈。每周2次。

对照组在rESWT治疗结束后休息30 min，给予中药包外敷。中药包药物组成：威灵仙30 g，羌活15 g，桂枝15 g，络石藤30 g，伸筋草30 g，当归15 g。方法：将中药包浸泡于清水15 min后取出，置于100 ℃蒸锅内清蒸15～20 min，取出后用干毛巾包裹，热敷于患处，调节毛巾的厚度以控制热敷包的局部温度，避免烫伤皮肤。每次热敷30 min，每日1次。

两组均以2周为1个疗程，共治疗2个疗程，随访6个月。

5 观测指标

①疼痛程度：采用疼痛视觉模拟量表( visual analogue scale，VAS)[10]对两组患者治疗前、治疗后、治疗后6个月晨起第一步、1 d结束后的足部疼痛程度进行评分，总分0～10分，分数越高表明疼痛越严重。②患足功能：采用踝与后足功能评分系统(AOFAS)[11]对患足疼痛及功能情况进行评价，疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离5分，地面步行5分，反常步态8分，前后活动8分，后足活动6分，踝-后足稳定性8分，足部对线10分。

6 统计学处理

7 结 果

7.1 两组治疗前后各时间点VAS评分对比

见表1。

表1两组跟骨骨刺综合征患者治疗前后各时间点VAS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01；与对照组治疗后6个月对比，△△P<0.01。

7.2 两组治疗前后各时间点AOFAS评分对比

见表2。

表2两组跟骨骨刺综合征患者治疗前后各时间点AOFAS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01；与对照组治疗后6个月对比，△P<0.05，△△P<0.01。

8 讨 论

HSS又被称为跖腱膜炎，为中老年人常见的跟骨底部慢性无菌性炎症性疾病[12-13]，好发于较长时间徒步、站立、负重行走及脂肪垫功能不全者[14]，主要表现为发生于跟骨结节部位的慢性负重后疼痛及由此引发的行走困难。研究[15]发现：跟骨骨刺的形成主要由内外因素共同构成，其中外在因素为局部生物力学平衡紊乱，因跖腱膜是维持纵弓的重要静态结构，作用于纵弓上的力绝大部分由跖腱膜承受，特别是其附着于跟骨结节的起点处承受最大的牵拉力，足部异常的关节力学机制使跖腱膜承受了超过其生理限度的作用力，最终形成骨刺；内在因素为不同组织细胞的分化与增值关系密切。姜磊等[16]发现：在影像学检查中，有症状无骨刺形成、有骨刺无临床症状患者也很多。由此可知：跟骨骨刺不等于HSS，只有跟骨骨刺刺激周围软组织、周围末梢神经引起足跟部严重疼痛才能称之为HSS。

目前，临床针对局部疼痛、功能障碍给予中西医结合治疗，取得了一定的疗效[17]，但对传统正骨手法联合现代绿色微创rESWT治疗的研究较少。本研究发现：正骨手法联合rESWT治疗HSS，安全可靠，临床疗效满意。rESWT不仅能够迅速缓解HSS的疼痛症状，快速恢复行走功能，还具有周期短、频谱广等特性，其穿透性可以直达深部组织，越来越广泛运用到临床急慢性疼痛的治疗中[18]。研究[19]证实：rESWT治疗退行性疾病主要利用直接机械冲击效应对感觉神经感受器的过度刺激，抑制神经末梢，改变痛觉感受器的疼痛接受频率及周围化学介质成份，提高自身摄氧能力，抑制P物质释放，从而激活局部组织血管内皮细胞产生NO，促进新血管形成，达到良好的镇痛效果。笔者通过本研究发现：rESWT能够发挥最大效果关键在于子弹头作用焦点不仅在患病处治疗，还在患者能承受的最大限度疼痛限度内，冲击压力越高则能量越大，效果也越理想；同时，在治疗中可根据患者足部脂肪厚度调节手持压力，更能体现个体化治疗。

手法者呈正骨之首要也。本研究所用正骨手法基于中医骨伤科学对“筋出槽、骨错缝”的核心病机认识[20]，包括正骨手法和理筋手法，其中正骨手法主要指整复类手法，理筋手法指对局部软组织的松解手法。笔者认为：跟骨骨刺的形成主要与跖筋膜长期劳损、退变、紧张带来的高应力和弓弦距的长度(跟骨结节与跖骨、趾骨之间的长度)相关。因此，给予正骨手法主要解决跖筋膜的代偿性紧张状态，快速消除炎症，恢复局部力学。该手法中首先给予理筋手法，一方面消除患者的紧张状态，另一方面起到放松局部肌肉的作用。理筋手法结束后给予正骨手法，通过背屈位牵拉，既能获得跖筋膜的最大牵伸力，又能使牵伸力点集中于跖筋膜和跟骨附着处，改善跖筋膜高紧张状态，恢复力学平衡。

本研究结果表明：放散式体外冲击波联合正骨手法治疗跟骨骨刺综合征能改善临床症状，改善踝关节功能，在近期和远期疗效中更具有优势。该方法同时也在骨伤生物力学方面验证了正骨手法联合rESWT治疗的作用机制，为HSS的治疗提供了可靠的理论学依据，更体现了中医骨伤“手到病除”治病的最高境界。