规范化二级预防对老年冠心病PCI患者预后结局的影响

李 君

作者单位：河南省南阳市中心医院 473000

心脏康复在临床已开展近20年，近年来二级预防已成为冠心病康复主要指导措施，由于各级医院人员专业素质、患者组成、延续性医疗活动的开展等情况不同，二级预防在临床开展应用方式缺乏规范，严重影响心功能康复效果[1]。冠心病介入治疗(PCI)患者的心功能康复水平直接影响着患者治疗效果和预后结局[2]。为了提高老年冠心病PCI患者心血管疾病预防水平，改善预后结局和生存质量，我科结合老年冠心病PCI患者康复需求及特点，将冠心病二级预防中的生活方式、习惯改变内容与护理技巧相结合，对老年冠心病PCI患者制定并实施规范化二级预防干预，使患者疾病预防水平和预后结局得到大幅改善，临床效果显著，现报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2016年8月至2017年10月在我院接受PCI治疗的136例老年冠心病患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，其中对照组68例，男性41例，女性27例；年龄60～86岁，平均年龄(66.3±2.7)岁；并发症：高血压58例，糖尿病31例，高血脂19例；原发病：急性心肌梗死37例，不稳定性心绞痛31例；居住地：农村41例，城镇27例；文化程度：小学17例，初中19例，高中或中专21例，大专及以上11例。观察组组68例，男性39例，女性29例；年龄60～88岁，平均年龄(65.9±2.9)岁；并发症：高血压59例，糖尿病33例，高血脂21例；原发病：急性心肌梗死35例，不稳定性心绞痛33例；居住地：农村38例，城镇30例；文化程度：小学18例，初中20例，高中或中专17例，大专及以上13例。两组在性别、年龄、并发症、原发病、居住地、文化程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学理论委员会批准。

1.2 方法 对照组在住院期间给予冠心病PCI介入治疗，配合常规药物治疗及对应护理，将科学饮食、适当运动、良好生活习惯等知识向患者宣教，出院时给予常规出院指导，嘱咐其定期复查，严格按照健康宣教知识进行院外自我管理，并建立随访档案，半年随访1次。观察组在对照组基础上，充分评估患者病情、认知能力、生活习惯等因素，根据冠心病二级预防标准，将冠心病康复分为院内康复、院外康复、家庭康复3个阶段，每个阶段从生活方式改变(戒烟/限酒/饮食/运动)、询证用药指导、生理/心理健康干预、生活质量评估与改善等4个方面进行系统化、规范化预防干预。

1.2.1 院内康复期：对患者病情症状、用药情况、生活习惯中存在的冠心病危险因素、认知能力等资料进行收集整理，作为早期病情评估的依据，结合老年冠心病患者康复需求临床特点，制定健康宣教计划及康复目标，手术前对其进行PCI治疗基本流程、预期效果、术后早期康复重要性等健康宣教。术后24h内开始指导患者进行运动康复，从被动运动逐渐过渡到床上肢体活动、坐起、床边站立、床边行走、病室步行、病区活动等，活动期间密切观察患者心功能情况，若出现胸痛、心律失常、心电图改变等症状，应立即停止运动[3]。出院前进行心电图负荷实验或6分组步行实验，对患者心功能进行客观评价，为进一步院外康复计划提供参考。向患者发放自制健康宣教手册，内容包括院外康复基本方法和技巧，冠心病危险因素在生活习惯中的体现，教会患者戒烟限酒、科学饮食、体重控制、血压控制、血糖控制等科学生活习惯预防达标标准，如钠盐摄入<5g/d，食用油<25g/d，蔬菜300～500g/d；酒精饮用量男性≤25g/d，女性≤15g/d；体重指数控制在18.5～23.9kg/m2以下；血压控制在140/90mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7%以下等[4]。建立随访交流群，指导患者在院外康复期结合该健康宣教内容管理自己的生活及康复活动。

1.2.2 院外康复期：每月定期进行随访，及时纠正不良生活习惯，定期评估患者危险因素，根据患者病情给予院外康复指导。随访微信群内每天更新冠心病康复相关健康宣教知识，及时解答患者疑问，引导其养成良好生活习惯。可以实施微信打卡的形式，鼓励患者每天将自己所实施的康复运动内容、生活中冠心病危险因素控制情况等在随访微信群中展示。指导患者进行康复运动训练，运动康复严格遵循三步走方法：第一步采取弯腰、抬腿、扭腰等低水平有氧运动，进行身体预热，时间为5～10min。第二步进行有氧运动、阻抗训练、柔韧性训练等。有氧运动：慢跑、太极拳、气功等运动，持续时间 20～60min/次，每周3～5次；阻抗训练：患者借助哑铃或杠铃、运动器材、弹力带等训练工具进行训练，指导患者在训练过程中配合呼吸训练，即在用力时呼气，放松时吸气，加强肌肉、呼吸协调训练，持续时间20～40min/次，每周2次；柔韧性训练：无固定动作，使身体每个部位有牵拉感为准，每个动作持续6～15s，然后放松，每次训练总时间为10min，每周2～3次[5]。第三步为放松阶段，保持全身放松，持续5～10min。

1.2.3 家庭康复期：主要适用心血管事件1年后的康复指导，主要内容为继续鼓励患者维持已经养成的健康生活方式和运动习惯，继续进行康复训练，纠正冠心病危险因素，定期进行心功能检查，调整用药方案，并坚持遵医用药，鼓励患者回归家庭和社会。

1.3 评价指标 整理并统计两组患者入院当天及术后1年复诊时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)等冠心病危险因素指标；以及戒烟限酒、科学饮食、适量运动、遵医服药等生活方式达标情况；统计并比较1年内两组患者发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、复发再入院等心血管意外事件发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对研究数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者入院当天及术后1年冠心病危险因素各指标变化情况 入院当天两组患者SBP、DBP、TC、LDL-C、HbA1c等冠心病危险因素指标差异无统计学意义(P>0.05)，经标准二级预防干预后，观察组各指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者入院当天及术后1年冠心病危险因素各指标变化情况

2.2 两组患者入院当天及术后1年科学生活方式达标情况 入院当天两组患者戒烟限酒、科学饮食、适量运动、遵医服药等科学生活方式达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，经标准二级预防干预后，观察组科学生活方式达标率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者入院当天及术后1年冠心病危险因素各指标变化情况[例(%)]

2.3 两组患者术后1年内心血管意外事件发生率比较 观察组患者心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、复发再入院等心血管意外事件发生率均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后1年内心血管意外事件发生率比较[例(%)]

3.讨论

PCI是目前临床广泛应用的微创治疗冠心病方法，可快速纠正冠脉狭窄导致的心肌缺血。有研究结果显示[6]，大约20%的PCI患者会在术后3～6个月内发生支架内再狭窄，再次引起心肌缺血，老年人发生率更高。开展规范的心功能康复预防可使冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%，因此对PCI术后患者开展积极有效的心脏康复预防干预意义重大。

老年冠心病患者认知能力、冠心病危险因素、康复规范性及依从性方面大多存在诸多问题，甚至已经深深融入其生活习惯当中，对心功能康复极为不利。规范化的心功能二级预防需要全方面多学科协作，是一个有计划的持续干预过程。有研究表明[7]，术后不良生活习惯是影响冠心病发病及PCI术后复发的危险因素之一。本研究实施的规范化二级预防，从患者基本资料入手，在充分评估患者康复需求、病情、认知能力、生活习惯等方面的基础上开展具有针对性的规范干预，给予药物、运动、营养、心理、社会支持；自制的健康宣教手册内容更为具体，迎合患者在不同康复阶段的需求，指导效果更佳。同时，冠心病相关危险因素认知干预使患者认清自身生活习惯中的不良因素，主动根据宣教内容进行纠正，逐渐养成健康科学的生活方式，以达到预防冠心病复发的作用，从而降低心血管意外事件发生率，改善预后结局。

随访微信群的建立及应用，可实现实时指导和监督，并能及时解答患者的疑问，提高其认知能力、训练依从性和规范性，坚持微信打卡活动可充分调动患者主观能动性，使患者在打卡活动中不知不觉地养成良好生活习惯，消除冠心病危险诱因。许艳梅[8]研究结果显示，在冠心病PCI术后不同阶段开展不同强度的运动康复锻炼可明显改善患者心功能水平，提升运动耐力和生活质量。本研究以冠心病心功能康复时期为中轴，将二级预防康复训练分为院内康复、院外康复、家庭康复三个阶段，在不同阶段结合患者病情，给予循序渐进的运动康复指导，并且注重每个时期运动康复的规范性，指导患者养成运动康复三步走习惯，使运动康复更具规范性，同时也有效提高运动康复效果，避免盲目训练加重病情。

综上所述，规范化二级预防干预可有效提高老年冠心病PCI患者认知能力，重视冠心病危险因素对康复效果的影响，自觉改变不良生活习惯，提高冠心病危险因素达标率，降低心血管意外事件发生率，从而改善预后结局。