改良垫枕在提高桡动脉穿刺成功率中的巧妙应用

田 波 黄瑛琪 王艳军

作者单位：中国医科大学附属第四医院 110005

桡动脉穿刺是一项非常重要和常用的临床技术，动脉血气检测是肺功能检测的重要组成部分，对于呼吸系统疾病可为医生确定治疗方案、调整药物、观察疗效等，提供准确的依据指导氧疗、机械通气各种参数的调节。理论上讲全身任何部位动脉均可，理想的部位应是表浅易于触及、穿刺方便、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉。桡动脉采血的优点：桡动脉位于上肢部位，肥胖患者也容易触及，且有侧支循环——尺动脉；从人性化角度来讲，桡动脉采血时对环境要求不高，动脉采血只需露出前臂，不需用特殊体位，患者可采取坐位或卧位，也不需要脱衣裤，极为方便也节约了大量时间；对于凝血功能障碍、有出血倾向需用严密观察穿刺点的患者，随时可以观察穿刺部位的情况，这在很大程度上减少了护士的工作量，提高了抢救效率；桡动脉附近无重要的血管和神经，不易发生血管和神经损伤，不易抽到静脉血。桡动脉穿刺方便、安全，但由于其解剖结构较细,尤其是桡动脉搏动较弱时穿刺难度明显增加，多次穿刺也增加了患者的痛苦[1]。

我科护理人员经临床实践，在采集动脉血时选择经桡动脉穿刺，通过应用改良的采血垫枕腕部固定法采集动脉血取得很好的临床效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选择本院呼吸内科2016年9月至2019年4月1200例次需要检测血气分析的患者，所有患者均意识清醒，穿刺侧肢体无功能障碍，末梢循环良好，可触及桡动脉波动。其中男性640例，女性560例，年龄50～90岁，平均年龄61岁。将患者按照数字表法等随机分为两组，各600例次。试验组男性360例，女性240例，80～90岁老人90例，肥胖患者20例，精神紧张患者60例，卧床重患130例；对照组男性354例，女性246例，80～90岁老人92例，肥胖患者22例，精神紧张患者58例，卧床重患129例，两组患者比较，性别、年龄、胖瘦程度、精神紧张程度、级别护理等差异无统计学意义，具有可比性。本临床试验已通过医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 常规桡动脉采血法：首先用ALLen试验测试侧支循环情况，确定尺动脉血供无障碍，解释采血目的和配合方法，告知采血前后的注意事项，患者取舒适平卧位，肘部自然放在床上，手臂伸直、外展约45°～60°，待呼吸平稳，操作者：开桶盖、洗手、戴口罩、戴手套，垫枕(5cm高)、铺巾、准备纱布，第一次皮肤消毒(以穿刺点为中心，消毒面积大于6×10cm)，待干合理预设动脉采血器针栓位置，第二次皮肤消毒(与第一次消毒方向相反，以穿刺点为中心，消毒面积大于6×10cm)待干，消毒操作者非持针手部的食指中指，正反方向各消毒1次，指导患者放松，平静呼吸，手腕固定不动，操作者左手食指、中指定点距腕横纹一横指(1～2cm)、距外侧0.5cm处以搏动点明显部位为准，在食指边的动脉搏动处或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1cm，再向肘的方向移动0.5cm为穿刺点。穿刺动脉(右手小鱼际固定患者大鱼际，垂直或与动脉呈约40°～90°角刺入动脉，见回血)，穿刺成功后，动脉血会自然流出至设定值，采血足量后迅速拔针，迅速用干燥无菌纱布或棉签按压穿刺点5～10min。

1.2.2 改良垫枕腕部固定法：在常规动脉采血的基础上，采用改良的采血垫枕固定手腕。具体方法：选取长11cm,高10cm，中间空芯的卫生纸做内芯，外面包裹彩色包布，并做成漂亮的糖果外形。在糖果的两端，每隔4cm缝制一条宽2cm的约束带。在采血时，根据病情取平卧位或半卧位，肘部自然放在床上，手臂伸直、外展约45°～60°，将一垫枕放在患者手腕背侧，抬高手腕约10cm，手掌伸进约束带内，两条约束带一条固定手掌部位，另一条固定手指部位，使手指掌面向下压，手掌背曲30°～45°，呈手掌反弓状、过伸位。腕部垫枕固定法最主要的作用是将患者的桡动脉尽可能地处于绷直状态，这样才有利于明显触及动脉搏动和固定穿刺部位动脉血管；使用采血垫枕固定手腕后，可以解放操作者手的小鱼际压在大鱼际处固定患者的手腕，更方便调整进针的力度和角度[2]。

1.2.3 治疗护士对所观察的患者建立观察登记本，内容包括日期、姓名、性别、年龄、配合程度、疼痛程度观察(疼痛感按Wong-Baker面部表情量表法评估并记录)、采血部位血肿程度、是否成功等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件，采用卡方检验进行统计分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

所有患者观察采血后评价效果，我们通过使用改良的穿刺手法，使穿刺成功率明显提高，由原来的85%提高到98%。试验组与对照组间的差别有统计学意义(P<0.05)，提示两组间疗效存在显著差异，可以认为试验组疗效好于对照组，详见表1。

表1 试验组与对照组穿刺手法结局对照(例次)

注：试验组明显比对照组有效率高，具有统计学意义(P<0.01)。

3.讨论

多数老年患者穿刺部位皮肤松弛，桡动脉管径较细，且皮下脂肪萎缩，周围脂肪组织较少，易于滑动，不易固定，穿刺难度较大。对桡动脉进行有效固定可以提高穿刺成功率。传统的采血方法需助手协助，助手一只手抓握住患者的手，另一只手握住患者的前臂中段，两手反向用力，使手腕背伸以达到30°～45°绷紧皮肤，固定桡动脉，防止滑动[3]。本研究采用的采血垫枕固定手腕优点在于:①垫枕上的两条约束带约束固定手掌，使手掌呈反弓状、过伸位，不用其他助手协助，减少劳动力，提高工作效率。②腕部垫枕手腕背曲使老年患者松弛的皮肤自然绷紧，桡动脉血管也随之拉直固定，减少了桡动脉滑动，提高了1次穿刺成功率。③绷紧的皮肤减小了进针时针尖的阻力，而皮肤绷紧后桡动脉更贴近体表，缩短了穿刺距离，减少了对组织的损伤，从而降低了患者的疼痛感。临床实践证明，行桡动脉穿刺时采血垫枕固定手腕法可以提高1次穿刺成功率、降低疼痛感，值得临床广泛应用[4]。