子宫腹壁悬吊法在腹腔镜下子宫后壁肌瘤剥除术中的应用

张伟峰 林毅

子宫肌瘤是常见的女性生殖系统良性肿瘤，在育龄期妇女中的患病率可达20%～50%[1]。子宫肌瘤可导致月经过多、贫血、慢性盆腔痛等临床症状，严重影响女性的生活质量[2]。以往对于该病多采用子宫切除的方式进行手术治疗，近年来，随着结婚及生育年龄的推迟，以及妇女对子宫生理功能和身体器官完整性的重视，子宫肌瘤剥除术逐渐取代子宫切除成为该病的主要手术方式[3-4]。而在子宫肌瘤剥除术中，腹腔镜手术由于具有创伤小、术后恢复快、粘连少等优点，逐渐成为目前的首选术式[5]。腹腔镜下子宫肌瘤剥除术具有一定的技术难度，特别是子宫后壁肌瘤，由于位于子宫后方，周围受到骶骨腔的限制，操作空间小，肌瘤剥除及瘤床缝合的难度大，容易出现手术时间长，止血不理想，导致中转开腹或者切口愈合不良，再次妊娠子宫破裂等风险[6]。子宫腹壁悬吊法作为一种辅助操作技术，被尝试用于阑尾切除等其他腹腔镜手术中，取得了良好的效果[7-8]。本院妇科自2017年4月以来，将其常规用于腹腔镜下子宫后壁肌瘤剥除术，并与前期未采用该辅助操作的手术比较，探讨这一方法的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016年6月至2018年2月在本院妇科因子宫后壁肌瘤接受腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的患者 126 例，年龄 27～52（40.7±5.5）岁。其中 2016 年 6 月至2017年3月的64例纳入常规组，2017年4月至2018年2月的62例纳入悬吊组。两组患者年龄、BMI、合并症发生情况和既往盆腔手术史比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）B超检查提示单发子宫肌瘤，位于子宫后壁；或多发子宫肌瘤，但直径最大的肌瘤位于后壁；（2）肌瘤直径≥5cm，初始手术方式为腹腔镜手术，且除粘连分解外未实施其他手术；（3）无血液系统疾病等其他严重合并症。排除标准：（1）浆膜下子宫肌瘤；（2）子宫肌瘤短期内增大迅速，不除外恶性病变者。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，术中持续心电监护，常规留置导尿，取头低臀高位，常规气腹针脐孔穿刺入腹腔，形成CO2气腹后进Trocar，气腹压力维持在12～14mmHg，分别在左右两侧髂前上棘内2～3cm和左侧髂前上棘与脐孔连线中点外侧进行穿刺，置入Trocar后全面探查盆腔情况，观察子宫肌瘤位置、大小、数目和子宫活动度，如有粘连首先予以分解。

常规组患者行常规腹腔镜下子宫后壁肌瘤剥除术。对于无高血压、心脏病等禁忌证的患者，予宫体注射稀释后的垂体后叶素（6IU垂体后叶素加入30ml 0.9%氯化钠溶液）；如患者存在上述禁忌证则改为注射催产素。然后单极电勾切开肌瘤假包膜，肌瘤钻或大抓钳钳夹瘤体，钝锐性结合逐步剥离肌瘤瘤体，然后1-0可吸收线连续缝合瘤床部位子宫肌层，注意避免形成死腔。最后将肌瘤粉碎旋切后取出，反复冲洗盆腔，确认无出血后关闭穿刺孔。

表1 两组患者一般临床特征比较

悬吊组则在进行肌瘤剥除前，通过实施子宫腹壁悬吊法，将子宫向上向前牵拉，扩大肌瘤剥除的手术操作空间。其具体操作方法如下：术者首先用食指指腹按压患者腹壁，同时在腹腔镜下观察按压对应的腹腔内位置，确定理想的腹壁进针点，确保悬吊子宫后，通过向上向前牵拉缝线，能使后壁肌瘤完全或部分离开子宫后方的狭小空间，由原来的位于子宫后方转为上方或后上方。然后1-0可吸收线由该腹壁进针点穿过腹壁，在后壁肌瘤上方部位行8字缝合后，于原腹壁进针点的腹中线旁对称部位再次进针，并穿出腹壁，提拉腹腔外缝线的尾段和头段，牵拉悬吊的子宫，根据后壁肌瘤的暴露情况调节提拉的力度，直至后壁肌瘤暴露满意为止，最后以血管钳钳夹缝线并固定。为减少缝合线对腹壁皮肤压迫造成的损伤，将一块方纱放置于穿刺线之间。余肌瘤剥除步骤同原来常规操作。

1.3 观察指标 比较两组患者肌瘤位置、大小、数目，粘连情况，围术期结局指标如悬吊时间、总手术时间、出血量、手术前后Hb变化值、中转开腹以及术后不良反应如再次内出血等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肌瘤情况及粘连情况比较 两组患者子宫肌瘤大小、数目、位置、粘连情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者肌瘤情况及粘连情况比较[例（%）]

2.2 两组患者围术期结局指标比较 悬吊组进行悬吊所用的平均时间仅为（1.92±0.61）min，且总手术时间明显短于常规组，出血量明显少于常规组，手术前后Hb变化值明显低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。两组患者均无一例发生中转开腹，但常规组发生3例术后再次内出血，其中2例行术后急诊介入治疗后出血停止，1例行再次急诊腹腔镜下止血。

表3 两组患者围术期结局指标比较

3 讨论

3.1 腹腔镜下后壁子宫肌瘤剥除术的难点 对于腹腔镜下后壁子宫肌瘤剥除术而言，一方面应尽量减少术中出血，避免中转开腹；另一方面应缝合准确，确保切口愈合良好，减少发生术后再次出血及术后妊娠时子宫破裂的风险[1]。在子宫肌瘤的剥除过程中，需要进行大量瘤体和子宫的反向牵拉以促进瘤体与子宫的分离，这就要求有尽量足够的操作空间。而在子宫后壁肌瘤，特别是低位子宫后壁肌瘤中，由于其前方为受挤压的子宫体，后方为骶骨构成的刚性骨盆，缺乏伸展性，常常导致局部空间受限，操作空间狭窄。另外在进行瘤体的剥离操作时，术者通常的操作方式为左手通过肌瘤钻或抓钳固定瘤体，右手进行剥离操作。对于前壁肌瘤，由于子宫前方的操作空间大，术者通过固定瘤体向前牵拉，与助手固定子宫体向后牵拉，可以形成足够的分离界面。而在后壁肌瘤中，术中固定瘤体向后牵拉，同样会受到骶骨的限制而操作空间较小，从而难以进行准确剥离、止血，导致出血增多。

此外，在瘤体剥离后进行缝合的时候，后壁肌瘤缝合的难度同样增大。由于腹腔镜穿刺孔的限制，正针缝合较为困难，需术者手腕及上臂进行较大幅度旋转，往往需要进行多次调整才能成功，或者采用较少应用的反针缝合，增加了操作难度。这种操作上的困难往往导致缝合不到位、留有死腔，止血不彻底，不仅延长了手术时间，而且容易导致术后不良事件如宫腔感染、肌壁残腔血肿形成及切口愈合不良等[9]。据统计，术后粘连以后壁子宫肌瘤居多，可能与浆膜对合不好或不缝合等因素有关[10]。

3.2 子宫腹壁悬吊法降低手术难度的机制 采用子宫腹壁悬吊法降低手术难度的机制首先在于改善了暴露，通过提拉子宫至合适的位置，可以明显改善后壁肌瘤的暴露情况。对于位置较高的高位后壁肌瘤，可以将子宫提拉出盆腔，消除子宫后方骶骨造成的空间限制，实现类似于宫底肌瘤甚至前壁肌瘤的暴露。对于接近下端或宫颈的低位后壁肌瘤，也可以通过将瘤体上移至骶骨上部，明显扩大手术操作空间，改善子宫肌瘤的暴露情况。其次，悬吊法为手术操作提供了一个相对固定点，通过“锚定”子宫，术者可以专注于将操作目标，即子宫肌瘤瘤体，从正常子宫上剥离下来，同时术者可以根据剥离情况，随时调整牵拉的力度，改变悬吊子宫及瘤体的位置，极大地方便了手术操作。3.3 悬吊法的手术要点 首先是进针点的选择，要选择能够达到悬吊目的即充分暴露肌瘤的穿刺点。术者在术中可以通过手指按压腹壁，判断瘤体与腹壁的相对位置来协助判断。根据术者经验，通常腹壁进针点以耻骨联合上方2cm左右为宜，而子宫进针点以肌瘤瘤体上方2～3cm处较为适宜，可以在提拉子宫的同时实现一定程度的前倾，最大程度地暴露子宫肌瘤。此外，穿刺还应尽量避开侧脐韧带，以免损伤其旁的腹壁下动静脉，并注意避免损伤膀胱[11]。

总之，子宫腹壁悬吊法取材方便，操作简单，耗费时间短，可以被临床广泛应用，在子宫后壁肌瘤剥除术中具有良好的应用价值，值得推广。但术前需做好评估，对于短期内迅速增大等不除外恶性病变的患者，应避免应用。