原发中枢神经系统淋巴瘤乏坏死的影像与病理研究

刘丹丹，解丽梅，薛 辉，刘亚敏，巴照贵

（1山东第一医科大学附属莱钢医院影像科 莱芜 山东 271100）（2山东第一医科大学附属莱钢医院病理科 莱芜 山东 271100）

原发中枢系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种少见的仅发生于中枢神经系统恶性肿瘤，主要发生于脑内，约占颅内肿瘤的1%～3%左右[1-2]，病理类型大多为弥漫大B细胞淋巴瘤。在MRI上肿瘤信号多均匀，少坏死。目前，多认为PCNSL少坏死主要与肿瘤浸润血管壁、血脑屏障破坏有关[2]。但PCNSL是乏血管肿瘤，能从破坏的血管内漏出的营养物质是有限的；且PCNSL网状纤维丰富，纤维也会阻碍营养物质的弥散。基于此，我们对一组经病理证实的PCNSL进行研究，并与高级别胶质瘤（high grade glioma，HGG）对照，探讨PCNSL影像学表现与病理相矛盾的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012—2017年间病理证实的PCNSL和HGG患者各21例，其中PCNSL中男13例，女8例，年龄31～76岁，中位年龄57岁。HGG男11例，女10例，年龄39～73岁，中位年龄54岁。纳入标准：临床及影像学资料齐全；无免疫缺陷的病史；MRI检查前无激素治疗；排除系统性淋巴瘤。所有患者均在MRI检查后2周内取得病理结果。PCNSL患者中14例单发，7例多发；HGG患者20例单发，1例多发；多发病灶中，取最大病灶纳入研究，各21个病灶纳入研究。

1.2 MRI检查方法及结果判读

利用MR扫描仪（Horizontal，GE）及8通道头线圈进行扫描。扫描参数如下：轴位T1WI（TR：450ms，TE：10ms）、T2WI（TR：4200ms，TE：98ms）、DWI（TR：7000ms，TE：83.7ms），增强扫描SE T1WI（TR：450ms，TE：10ms），FOV 240mm×240mm，矩阵 256×192，层厚5mm，层间距1mm，NEX=1；以最快速度经肘正中静脉注射钆喷酸葡胺（剂量0.1mmol/kg）。

计算坏死指数（Necrosisindex，NI）。NI=V2/V1，V1为肿瘤体积，V2为坏死体积。V=4πABC/3，A、B为轴位最大截面互相垂直的两条径线，C为矢状位上的最大高度。NI＜1/3为轻度坏死，1/3≤NI＜2/3为中度，NI≥2/3为重度。

1.3 病理染色及结果判读

根据说明书行常规HE染色、CD34+PAS双重染色、α-SMA免疫组化染色。

MVD计数参照Weidner[3]的方法：低倍镜（×100）下确定肿瘤血管密度最高处，高倍镜（×200）下，以1个棕色染色的内皮细胞或细胞丛作为1支血管，只要结构不相连，其分支结构也作为1支血管计数。随机选取3个视野并取平均数，以每mm2微血管数作为MVD值。成熟血管计数（α-SMA染色）参照MVD计数方法，以血管平滑肌细胞出现棕色染色为阳性。

血管生成拟态分析：PAS阳性结构为红色条索状、环形、网状结构。半定量分析：随机取5个视野观察，若3个或以上视野内出现PAS阳性结构，并占每个视野1/2以上区域者，为强阳性。反之为弱阳性。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件，相关性采用Sperman相关性分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤内血管、血管生成拟态、网状纤维分析

PCNSL的MVD和成熟血管数目均明显低于HGG（表1）；所有病灶皆有PAS染色阳性索状或网状结构（即图案样基质型血管生成拟态），其中强阳性12个，PAS阳性结构相互连接呈网状（图1），并可形成“背靠背”的结构；弱阳性9个。HGG病灶仅可见少量的条索状PAS阳性结构及肿瘤细胞围成的环形结构（图2）。

表1 PCNSL与HGG血管数目比较（±s）

表1 PCNSL与HGG血管数目比较（±s）

PCNSL HGG t P MVD 43.40±19.68 93.31±20.16 8.117 ＜0.001成熟血管数 9.68±4.08 17.78±10.90 3.350 0.002

2.2 MRI图像分析

21个纳入研究的PCNSL病灶最大径为1.0～7.5cm，平均3.68±1.51cm。共9个病灶出现坏死，7例轻度坏死（其中3例为点状坏死），1例中度坏死，1例重度坏死。坏死病灶中出现硬环征者4例，2例出现于轻度坏死病灶，其余两个分别为中、重度坏死病灶。病灶最大径小于2.5cm者均无囊变坏死现象。

HGG最大径为2.1～7.2cm，平均3.96±1.65cm。所有病灶均出现坏死，轻度坏死2例，中度坏死10例，重度坏死9例。

2.3 PCNSL坏死指数与肿瘤血管及血管生成拟态、网状纤维的关系

NI与VM呈负相关（r=-0.198，P=0.015；与病变大小呈正相关（r=0.546，P=0.01）；与MVD及成熟血管数未见相关性（P＞0.05）。

图1A：PCNSL，1B：CD34染 色，×200，MVD为 27.3/mm2；1C：α-SMA染色，×100，成熟血管数为6.3/mm2；1D：PAS+CD34染色，×400，红染的网状结构PAS阳性结构，为图案基质型VM（黑箭）。

图2A：HGG，2B：CD34染色，×100，MVD为98.7/mm2；2C：α-SMA染色，×100，成熟血管数为33/mm2；2D：PAS+CD34染色，×200，图案基质型VM（黄箭）。

3 讨论

典型的PCNSL在MRI表现为T1WI等或稍低信号，T2WI等或稍高信号，DWI呈明显高信号，信号较均匀，囊变、出血少见，增强呈均匀明显强化；HGG则表现为稍长T1稍长T2信号肿块，内信号不均匀，出血、囊变常见，强化不均匀，部分病环形强化。

王继伟[4]等报道25例行MRI扫描患者的43个病变中，有4个病灶出现囊变坏死。王成龙[5]等报道的36个病灶中，仅有4个出现坏死。但我们发现淋巴瘤内部出现囊变坏死并不少见。本组选取的21例病灶中共9个发生坏死囊变，这远远高于既往报道，这可能与本组病变选择有关，本组患者所选取的皆是最大病灶，本组病灶的坏死与肿瘤的大小呈正相关，只有大于2.5cm的病灶才出现囊变坏死，肿瘤越大，生长所需的营养越多，那么越容易出现坏死囊变。本组大部病灶为轻度坏死，其中3个为灶性。这远比HGG的坏死程度轻，本组HGG均出现坏死。理论上病变囊变坏死与肿瘤内血管数量有关，肿瘤内血管少是导致囊变坏死的主要原因。PCNSL的肿瘤微血管密度低，而囊变坏死发生率低HGG较、坏死程度较HGG轻，我们认为这不仅与其浸润血管，使瘤细胞可以获得氧气和营养物质有关。因为PCNSL的血管数量少，从破损的血脑屏障漏出的营养物质有限，不足以支撑肿瘤的生长。

1999年Maniotis等[6]首次报道了血管生成拟态（vasculogenic mimicry，VM），近些年来在研究发现多种恶性肿瘤中均有发现[6-8]。VM存在两种形式：即图案样基质型和管道型。VM是肿瘤细胞通过自身塑形模拟血管内皮细胞形成可以运输血浆和（或）红细胞的管道系统并与血管相连，以满足肿瘤生长所需的血液供应[6-8]。本研究通过CD34+PAS双重染色发现，肿瘤内部有不同数量的PAS阳性网状、索条状物质，可形成“背靠背”样的环形结构，这是图案基质型血管拟态。我们推测血管周围的瘤细胞可以通过浸润、破坏血管壁使营养物质漏出而得到营养供应，而距离血管较远的瘤细胞可以通过VM结构运输氧气和营养物质，以满足其生长需求。

尽管本研究样本量较小，统计偏畸不可避免，但综上所述，PCNSL中丰富的图案基质型VM的可能是导致乏血管的PCNSL呈现少坏死、轻坏死的主要原因之一。