非深度镇静下心房颤动冷冻球囊消融的疗效及安全性

孙鸣宇 王祖禄 梁明 杨桂棠 金志清 陈蕾 郑金烁 曹立仁

通过导管消融实现肺静脉电隔离是心房颤动（房颤）节律控制的重要方法之一。冷冻球囊消融（cryoballoon ablation，CBA）因手术操作简便，手术成功率及安全性高而逐渐普及并成为房颤导管消融的标准消融方法之一［1-2］。射频消融术中患者往往不能耐受高温造成的灼痛感，常需要全身麻醉或深度镇静，而CBA术中患者对低温的疼痛敏感性往往较低。关于非深度镇静下房颤CBA的研究报道较少。本研究总结了北部战区总医院CBA治疗房颤术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静及非深度镇静患者的临床资料及术中结果，旨在明确非深度镇静下房颤患者CBA的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析北部战区总医院2017年1-12月行CBA的259例连续房颤患者，无排除病例，同期随机分诊入住心律失常两个病区的患者，其中一个病区患者应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静为深度镇静组156例，另一个病区患者未接受深度镇静为非深度镇静组103例。入选患者均为症状性阵发性房颤或持续性房颤，经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者。排除标准：瓣膜性心脏病、先天性心脏病等器质性心脏病或甲状腺功能亢进等其他疾病引起的房颤患者。

1.2 术中镇静方法

患者入院后完善常规检查及动态心电图、经食管超声心动图、肺静脉CT三维重建。术前服用新型口服抗凝药（达比加群酯或利伐沙班）或华法林5～7 d，CBA手术当日停用。

术前12 h禁食水。术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼静脉泵入深度镇静及止痛。连续监测外周动脉血压、心率及血氧饱和度。咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司）常规用量0.1～0.15 mg/kg，枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）常规用量0.001～0.002 mg/kg，根据血压及深度镇静效果调整泵入速度。穿刺房间隔前15～20 min给药，预测手术结束前15～20 min停药。理想深度镇静标准：患者意识及疼痛反应消失，但生命体征稳定，不需要呼吸及循环支持。患者术中发生躁动或主诉疼痛，可适当调整药物泵入速度。手术结束时如仍未清醒，可予氟马西尼0.5 mg静脉推注逆转咪达唑仑所致的镇静作用。非深度镇静组穿刺血管时常规应用甲磺酸罗哌卡因局部麻醉，术中未应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼。

1.3 直流电复律前用药

CBA手术结束后，如仍为房颤心律，深度镇静组患者如血压及血氧饱和度正常，可静脉推注上述药物0.5～1 ml。非深度镇静组患者静脉推注地西泮10 mg，患者入睡、睫毛反射消失后行直流电复律。

1.4 CBA方法

经右颈内静脉或左锁骨下静脉或左股静脉置入冠状静脉窦电极导管，经右股静脉入径置入4极电极导管；经右股静脉入径成功穿刺房间隔后，静脉内推注普通肝素（100 IU/kg）。每隔30 min检测活化凝血时间（active clotting time， ACT），调整肝素用量，维持ACT在250～350 s。经15 F Flex Cath可调弯鞘管推送带有Achieve电极的冷冻球囊至左心房。通常按照左上肺静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）、左下肺静脉（left inferior pulmonary vein，LIPV）、右上肺静脉（right superior pulmonary vein，RSPV）及右下肺静脉（right inferior pulmonary vein，RIPV）的顺序将Achieve电极送入靶肺静脉，冷冻球囊完全封堵后行CBA。冷冻左侧肺静脉时，将4极电极导管置入右心室，以600～1000 ms准备起搏以预防迷走神经反射。冷冻右侧肺静脉时，进行膈神经监测。消融终点为全部肺静脉电隔离。CBA后无法达到电隔离的靶肺静脉，应用射频消融导管补点消融。典型心房扑动行右心房峡部线性消融。仍不能转复窦性心律者，予药物或直流电复律。

1.5 有效性及安全性评价

有效性评价指标为术中双侧肺静脉电隔离成功。安全性评价指标为围术期并发症发生。

1.6 房颤CBA术后处理

术后所有患者均严密监护心率、心律、血压。术后至少口服抗凝药物2～3个月，CHA2DS2-VASc评分≥2分者建议长期抗凝。服用抗心律失常药物2～3个月，如无房颤复发可停用。

1.7 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、性别、阵发性房颤及持续性房颤、合并高血压病、糖尿病、卒中、冠心病比例及平均病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；超声心动图检测左心房内径、左心室内径及左心室射血分数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者CBA术中结果比较

深度镇静组患者达到理想深度镇静效果的患者112例（71.8%），从给药到深度镇静状态时间（17.3±5.9）min。两组患者术中平均收缩压比较，差异无统计学意义（P=0.324）。深度镇静组患者术中平均舒张压［（83.9±13.8）mmHg 比（88.0±14.5）mmHg，P=0.035，1 mmHg=0.133 kPa］及平均心率［（70.9±9.8）次/分比（77.0±14.7）次/分，P=0.026］均低于非深度镇静组，差异均有统计学意义。深度镇静组患者6例（3.8%）睡眠中出现睡眠呼吸暂停症状，血氧饱和度下降至86%～95%，经插入口咽管，提高吸氧浓度至5 L/min后，血氧饱和度升至95%以上。两组患者术中平均血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P=0.857）。两组患者迷走神经反射发生率及术中咳嗽，恶心、呕吐，疼痛（包括头痛、胸痛或头痛合并胸痛）发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。迷走神经反射发生后，经加快静脉补液速度，心室电极起搏及静脉推注阿托品0.5～1 mg后血压、心率可恢复正常。深度镇定组患者肢体移动发生率高于非深度镇静组（8.3%比1.9%，P=0.031）。深度镇静组患者因疼痛出现肢体移动或熟睡后不自主运动，非深度镇静组术前告知患者可能出现疼痛及制动的必要性，除2例因疼痛出现轻微肢体移动外，其余均配合良好。两组患者接受同步直流电复律比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），患者均无痛苦感觉及记忆。两组患者手术时间及X线曝光量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表1 两组患者临床特征比较

2.3 两组患者手术情况比较

两组患者均应用二代28 mm冷冻球囊。术中肺静脉电位隔离成功率100%。发生膈神经损伤2例，均为深度镇静组患者，与术中发现膈肌运动减弱未及时停止冷冻有关，其中1例于30 min后恢复，1例术后仍未恢复，出院时乏力、气短症状明显缓解，未复查X线检查。术后1个月电话随访，患者无气短症状，偶有乏力，程度较轻。两组患者围术期无相关并发症发生。

表2 两组患者CBA术中情况比较

3 讨论

导管消融治疗房颤已得到日益广泛的应用，在合适的患者中可作为一线治疗［3］。心房的迷走神经多分布于左心房，且以四个肺静脉口部及左心房后壁分布最多［4］。因此，在射频消融肺静脉后壁、底部及左心房的后壁时易出现疼痛症状，使消融中断，不仅增加消融次数、影响单次消融效果，而且会延长操作时间；同时疼痛使患者躁动不安，可能导致导管移位，增加并发症发生的可能。为使患者在较长的手术过程中保持固定不动，常需要深度镇静或全身麻醉［5］。全身麻醉可增加气道阻塞高危患者的手术安全性，也可增加患者的舒适性，防止其在操作过程中移动以提高效率［6］。然而全身麻醉时食管运动及吞咽反射消失，可能增加心房食管瘘的发生［7］；非去极化肌松药的应用可能影响CBA术中对右侧膈神经刺激的膈肌运动的观察；机械通气则可能影响消融导管的稳定性［8］。因此，本中心房颤导管消融术中不应用全身麻醉，代之以咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静，或仅在穿刺血管时常规应用甲磺酸罗哌卡因局部麻醉的非深度镇静。

CBA是有效治疗房颤的新技术，因其较好的有效性和安全性被越来越多地应用于临床［9-11］。CBA术中可因低温导致头痛、胸痛等不良反应，但疼痛程度较射频消融明显减轻。本研究将259例房颤患者分为两组，其中156例术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静，103例未接受深度镇静。深度镇静组因疼痛出现肢体移动或熟睡后不自主运动，肢体移动发生率高于非深度镇静组（8.3% 比 1.9%，P=0.031）。疼痛多发生于CBA解冻过程中，1～2 min后症状可自行缓解。非深度镇静组术前告知患者可能出现疼痛及制动的必要性，除2例因疼痛出现轻微肢体移动外，其余均配合良好。深度镇静后，并未减少疼痛症状的发生率，两组患者疼痛（包括头痛、胸痛或头痛合并胸痛）发生率比较，差异均无统计学意义。原因分析如下：（1）非深度镇静组部分患者无明显疼痛症状；（2）深度镇静组达到理想深度镇静效果的患者112例（71.8%，112/156），未达到理想深度镇静的原因包括①部分患者对咪达唑仑及枸橼酸芬太尼药物作用不敏感；②深度镇静过程中血压降低、心率减慢、血氧饱和度降低、睡眠呼吸暂停、深度镇静后肢体不自主运动，需减少药物用量甚至停药；（3）达到理想深度镇静效果的患者也可出现上述症状，减少药物泵入速度后可能再次出现疼痛症状。

有文献报道，术前及术中过度镇静可引起高碳酸血症、低氧血症、气道阻塞及严重的肺动脉高压［12］。本研究中深度镇静组6例（3.8%）患者出现睡眠呼吸暂停症状，血氧饱和度下降至86%～95%，经插入口咽管，提高吸氧浓度至5 L/min后，血氧饱和度升至95%以上。以上过程可能增加手术操作时间。因两组患者肺静脉解剖结构及手术操作难度不同、合并心房扑动等其他心律失常、冷冻球囊隔离肺静脉后补点消融或上腔静脉隔离、术者经验不同等各种复杂因素，两组手术时间及X线曝光量比较，差异均无统计学意义。

膈神经损伤是房颤CBA术中最常见的并发症之一。德国消融注册研究发现CBA与射频消融治疗房颤总的并发症发生率均为4.6%，但CBA的膈神经损伤发生率更高（2.1%比0，P＜0.001），且膈神经损伤几乎占到房颤CBA手术并发症的一半［13］。目前最小化膈神经损伤风险的方法及技术包括起搏和（或）触诊膈肌，一旦膈肌收缩减弱或消失，立即停止消融。本中心术中膈神经监测方法为：消融右侧肺静脉时，膈神经起搏位于右锁骨下静脉与上腔静脉交界附近，起搏输出能量5～20 mA，脉宽2 ms，起搏周长1500 ms，一旦出现膈神经失夺获即停止冷冻。本研究中发生膈神经损伤2例，均为深度镇静组患者，与术中发现膈肌运动减弱未及时停止冷冻有关。在深度镇静患者中，如发生睡眠呼吸暂停症状，膈肌运动可随之减弱，且呼吸的大幅度波动可能引起膈神经刺激导管移位，影响对膈神经损伤的判断。

冷冻球囊导管在前庭位置一次性形成环状消融线，消融时由于冷冻吸附效应，使得手术靶点更为精准，贴靠稳定。CBA分冷却和复温两个阶段。在冷却阶段，球囊表面形成的冰晶对组织细胞有直接破坏作用；而在复温阶段，冰晶融化导致的微循环障碍，可使组织产生不可逆损伤。无论是冷却还是复温阶段，均需要保持球囊的稳定性，避免患者剧烈动作所导致的心肌或肺静脉损伤。两组患者术中咳嗽，恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义。咳嗽与Achieve电极进入肺静脉过深刺激有关，调整电极后症状消失。恶心、呕吐患者予甲氧氯普胺（胃复安）肌注后症状缓解并消失。非深度镇静组发生咳嗽及恶心、呕吐患者均能提前告知医生，避免了在CBA过程中出现大幅度动作。深度镇静组后患者失去主动述说能力及正常反射，可能会增加并发症的发生率。

总之，CBA治疗房颤时，非深度镇静并未增加患者疼痛发生率，清醒患者可将疼痛刺激及不适症状及时反馈给术者，有利于降低并发症的发生率。