北京市妊娠危险因素及妊娠结局分析研究

王润锦 罗富强 徐彩炎 翟建军

从20世纪70年代为控制人口增长速率而实行计划生育政策以来，我国人口出生率持续走低，导致我国的人口数量和人口比例发生了较大变化，近年来步入了老龄化国家。据统计，截至2017年12月，全国60岁及以上老龄人口2.4亿，占总人口的17.33%，首次超过14岁以下人口。我国老龄人口规模的扩大和老龄化的加速对我国劳动力市场、养老社会保障、经济与社会可持续发展等领域产生了深远的影响[1]。为改善人口结构，2015年党的十八届五中全会提出了“全面二孩”政策。在“全面二孩”政策实行后，我国迎来了生育热潮，各级医院孕产妇数量显著增多，伴随而来的是高危妊娠的增多[2～4]。但相反的是生育二孩的产妇孕前健康检查率显著偏低，这极大地威胁了孕产妇及胎儿的健康和生命安全[5]。由于妊娠危险因素的不同会引起不同的妊娠结局，本研究将对在“全面二孩”政策实行前后于笔者医院分娩的孕产妇妊娠危险因素及其妊娠结局进行回顾性分析，并根据研究结果提出相关干预措施。

资料与方法

1.临床资料:本研究的样本来自于2014年1月1日～2018年12月31日于首都医科大学附属北京同仁医院妇产科分娩的孕产妇。“全面二孩”政策在2016年1月1日正式实行，且妊娠期约10个月，综合考虑妊娠过程，以2017年1月1日为节点将孕产妇分为“全面二孩”政策前组与“全面二孩”政策后组。其中于2014年1月1日～2016年12月31日分娩的孕产妇为“全面二孩”政策前组(以下简称“前组”)，于2017年1月1日～2018年12月31日分娩的孕产妇为“全面二孩”政策后组(以下简称“后组”)，并收集孕产妇的临床资料，包括年龄、妊娠并发症、妊娠结局、分娩日期和新生儿出生体重等。

2.方法:将病例信息汇总导出Excel形成数据库。在两组人群中使用数字表法各随机抽取1000例孕产妇资料，并进行回顾性分析，统计分析两组孕产妇的妊娠危险因素和妊娠结局。通过χ2分析，检验妊娠危险因素(高龄产妇、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宫瘢痕、妊娠合并巨大儿、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期贫血、妊娠合并羊水过少、妊娠期高血压以及妊娠合并子宫肌瘤)在两组间比较差异是否有统计学意义。将无严重表现子痫前期、伴严重表现子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥、死产等设定为本研究主要不良妊娠结局[6]。应用Logistics回归计算组间主要不良妊娠结局发生率的比值比(OR)。将剖宫产、会阴裂伤、产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、胎膜早破和急性胎儿宫内窘迫认定为次要不良妊娠结局，使用χ2分析以检验组间的差异[6]。

妊娠期高血压疾病的分类参照美国妇产科医师学会(ACOG)2013年提出的分类标准，分为5类，其中子痫前期分为无严重表现子痫前期，伴严重表现子痫前期。妊娠期糖尿病诊断依据2014年我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南标准，根据口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果诊断。

结 果

1.两组孕产妇临床资料:前组和后组在母亲年龄、孕周、第1个孩子出生体重、第2个孩子出生体重(双胎妊娠)等影响因素上比较，差异无统计学意义。但2017年后入院接受产检和分娩的孕妇中高龄产妇的占比更大(21.5%)，且差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组孕产妇临床资料

2.两组妊娠主要危险因素比较:观察前组和后组的妊娠主要危险因素详见表2，后组在高龄(≥35岁)、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宫瘢痕、妊娠合并子宫肌瘤等妊娠危险因素上发生率较前组明显增高(P<0.05)，后组妊娠合并巨大儿发生率比前组明显下降(P<0.05)。妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期合并贫血、妊娠合并羊水过少、妊娠期高血压等危险因素的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但在妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期合并贫血等危险因素的比较中可以发现后组的发生率较前组有所上升，在妊娠合并羊水过少、妊娠期高血压等妊娠危险因素的比较中可见后组的发生率较前组有所下降。

表2 两组妊娠主要危险因素比较[n(%)]

与前组比较，*P<0.05

3.两组主要不良妊娠事件比较：前组主要妊娠不良事件为256例，后组主要不良妊娠事件为306例，后组主要不良事件发生率显著高于前组(OR=1.26,95%CI:1.04～1.53)。后组妊娠期糖尿病占全部后组主要不良妊娠事件的87.5%，其发生率显著高于前组(OR=1.27,95%CI:1.03～1.56)，是孕产妇主要不良妊娠事件发生率升高的主要原因。

由于后组中的高龄产妇显著高于前组，高龄产妇很可能是主要妊娠不良事件上升的重要混杂因素。经Logistics回归校正两组年龄因素后，前组和后组主要不良妊娠事件及妊娠期糖尿病发生率比较，差异无统计学意义。

表3 两组主要不良妊娠结局比较

4.其他次要妊娠结局比较：观察前组和后组的次要妊娠结局，后组会阴裂伤发生率较前组明显升高(P<0.05)，其中后组会阴裂伤Ⅰ度137例，会阴裂伤Ⅱ度38例，前组会阴裂伤Ⅰ度67例，会阴裂伤Ⅱ度22例；急性胎儿宫内窘迫的发生率后组较前组明显下降(P<0.05)。对剖宫产、产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、胎膜早破比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但剖宫产和产后出血的发生率后组较前组有所上升，胎膜早破的发生率，后组较前组有所下降。

表4 两组妊娠结局比较[n(%)]

后组与前组比较，*P<0.05

讨 论

为了适应人口结构的改变,我国的生育政策历经了多次变迁,从20世纪70年代计划生育“一孩”政策到2013年的“单独二孩”政策，再到2015年的“全面二孩”政策，呈现出了渐进性的特点。随着生育政策的放宽，我国各级医院收治的高危妊娠产妇的数量有不同程度的增加，高危妊娠的相关危险因素和妊娠结局也发生了一定的变化,而妊娠的危险因素和妊娠结局的不同可以直接影响临床孕期保健的服务方向，这对医疗机构的妇幼保健工作提出了更高的要求，需要临床工作人员更准确地了解“全面二孩”政策实行后的妊娠主要危险因素及其相关妊娠结局，进而制定科学合理的干预措施，降低孕产妇不良事件的发生率，切实保障母婴身心安全[7]。

本研究结果表明，“全面二孩”政策实行以来，在妊娠主要危险因素方面，高龄(≥35岁)、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宫瘢痕、妊娠合并子宫肌瘤等妊娠危险因素发生率显著增加；而妊娠合并巨大儿显著减少。不良妊娠事件如无严重表现子痫前期和妊娠期糖尿病也显著增加，但消除年龄因素后发现，在不良妊娠事件上前后两组比较差异无统计学意义，由此可见，不良妊娠事件发生率的增高主要是由于高龄孕产妇的显著增多所致[8]。次要不良妊娠结局中，会阴裂伤显著增多，而急性胎儿宫内窘迫显著减少。其他危险因素如妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期合并贫血、妊娠合并羊水过少等和其他妊娠结局如剖宫产、产后出血、产褥期感染等，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于本研究的样本量不足引起。

及时了解临床上妊娠危险因素和妊娠结局的变化有助于及时提出干预措施。表2和表3表明高龄孕产妇在“全面二孩”政策实行以来显著增多，且临床上主要不良妊娠事件的增多和高龄孕妇的增多显著相关。为此，针对高龄孕产妇群体，应加大管理力度，有研究表明，对高危孕产妇进行规范化管理，会对高危妊娠形成有效的保护，在改善妊娠结局和降低母婴并发症中具有十分重要的意义[9]。

针对高龄孕产妇的管理，可以通过建立高龄孕妇专科门诊，从孕早期即开始产前保健，同时对高龄孕产妇进行风险评估，将所有孕妇按照正常、异常 (包括疾病、轻、重)分级，并按不同风险级别管理，对于低风险及有轻微合并症的患者可在二级医院保健，对于有严重合并症的患者应在三级专科以上医院保健分娩，以确保孕产妇的生命安全[10]。这样既可以为高危高龄孕产妇提供保障，也可以使医疗资源得到合理利用，此外，对于高龄孕产妇，除一般产检外，应增加产检频率，对高龄孕产妇常见并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、甲状腺疾病等加强监测。

对于其他妊娠危险因素，如妊娠合并子宫瘢痕，在常规产检和高危妊娠管理的基础上增加孕教课程，可改善妊娠合并子宫瘢痕的孕产妇的妊娠结局[11]。同时，为降低瘢痕子宫的产生，对于初产妇应严格剖宫产指征，同时加强产前宣传，宣传经阴道分娩的好处以及剖宫产带来的不良妊娠结局，从而提高阴道分娩率，降低因剖宫产带来的不良妊娠结局[12]。对于瘢痕子宫的经产妇，再次妊娠时在临床指征允许的条件下选择经阴道自然分娩可有效改善妊娠结局，保障产妇和新生儿的生命健康[13,14]。

对于妊娠期糖尿病患者，有研究表明，若给予以整体护理干预措施，其血糖控制满意率可达94.12%，明显高于常规护理干预措施(79.41%)[15]。因此，可以通过健康宣传教育使患者充分了解疾病及其护理、治疗的重要性，并鼓励患者以积极乐观的心态面对疾病，同时嘱咐、监督患者定时定量服药，为患者制定合理低糖或无糖饮食方案，分娩期密切关注血糖波动、宫缩、胎心音、宫口扩张等情况，从而有效改善母婴预后。研究显示，甲状腺功能减退是与妊娠期糖尿病相关的最有力的一致证据，所以应该加强对甲状腺功能的监测。为切实保障母婴健康和生命安全，医务人员应加强规范化管理，为“全面二孩”政策的实施保驾护航[16，17]。