超声监护下宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤的临床研究

柳 鑫 成九梅 徐 倩

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁女性，20岁以下少见。按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类，其中黏膜下肌瘤占10%～15%[1]。黏膜下肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为子宫内膜覆盖，易有经量增多，经期延长表现，导致患者贫血，影响患者的生活质量及生殖健康。近年来宫腔镜技术发展迅速，B超监护下宫腔镜下子宫肌瘤切除术(trans-cervical resection of myoma，TCRM)以其微创、直视、有效的优势，是治疗黏膜下子宫肌瘤最好的手术方式。本研究系统回顾分析了笔者医院49例黏膜下肌瘤患者临床资料，为临床评估TCRM治疗黏膜下肌瘤提供参考依据。

对象与方法

1.临床资料：2017年1～6月，收入笔者医院妇科微创中心的患者，B超提示宫腔占位，行宫腔镜检查提示为黏膜下肌瘤的49例患者，患者年龄27～60岁,平均年龄43.0±9.4岁。临床表现为异常子宫出血，其中21例合并贫血(占42.86%)，有生育要求者8例。手术方式均行B超监护下宫腔镜下子宫肌瘤切除术。(1)纳入标准：经门诊宫腔镜检査，镜下诊断为黏膜下肌瘤。(2)排除标准：合并子宫内膜病变及宫颈病变，合并良恶性肿瘤，合并内外科疾病。(3)黏膜下子宫肌瘤分类：根据黏膜下肌瘤与子宫肌层的关系，分为以下3种[2]：0型：整个肌瘤100%突向宫腔，根部有蒂；Ⅰ型：肌瘤无蒂，肌瘤组织向肌层扩展<50%；Ⅱ型：肌瘤无蒂，肌瘤组织向肌层扩展>50%。本项研究队列中0型 4例，Ⅰ型7倒，Ⅱ型38例。

2.手术方案及术后随访：(1)宫腔镜手术设备：宫腔检查镜，内径4.5mm，操作镜内径8.5mm，膨宫装置，冷光源，电视成像系统，及宫腔镜手术操作器械(日本 Olympus公司)。生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力波动在80～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),膨宫液流速在200～300ml/min。(2)术前准备：入院后完善术前各项化验及辅助检查，除外禁忌证，TCRM术前晚行宫颈准备，消毒外阴、阴道及宫颈，准备长约6cm尿管，放置4cm于宫颈管内软化宫颈。

3.手术过程：术前打开B超机，患者取膀胱结石位，取出宫颈管内填塞扩棒，常规碘伏消毒手术范围皮肤，铺巾，暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈，麻醉生效后，B超监护下依次扩宫至11号扩宫棒。置入电切镜，结合B超行宫腔检查，再次明确黏膜所处宫腔位置及突向肌层范围，距离浆膜面距离，确定手术策略。对于0型黏膜下子宫肌瘤，如瘤体直径<4cm,基本有手术空间，确定根蒂部位置，完整切除肌瘤根蒂部组织。如瘤体体积偏大，突向宫腔为主，可在肌瘤两侧先行切除，缩小瘤体，再用卵圆钳钳夹、旋转拧除肌瘤组织，术中酌情使用缩宫素，促进肌壁间肌瘤组织突向宫腔，对于Ⅱ型黏膜下肌瘤，手术创面大时，应用电极电凝止血，必要时放置宫腔压迫球囊，压迫创面，减少出血，于术后6h及术后8h，分次抽出球囊内液体，如无出血，拔出球囊。记录手术时间及出血量。

4.随访:术后随访12～18个月，第1次随访于术后1个月，如无异常，每3个月随访1次，随访方式包括门诊复查及电话随访。(1)随访内容：患者一般情况，有无不适，患者月经情况，较前是否有改善，对于有生育要求女性，指导其生育相关注意事项，必要时注意肌瘤有无复发。(2)治疗效果评估标准：有效：术后月经情况较前明显改善，无其他不适，贫血已纠正。无效：异常子宫出血情况无明显改善。

结 果

1.TCRM 治疗不同类型黏膜下肌瘤临床效果比较：49例患者手术过程均顺利。结合B超，肌瘤直径10～55mm，平均直径37.5±17.7mm，所有0型、Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤，全部一次切除干净。住院时间2～4天，平均住院时间2.20±1.01天。

2.宫腔镜下子宫肌瘤切除术手术时长:Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤组平均手术时长为30.28±12.72min，Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤组平均手术时长为24.79±10.19min，0型黏膜下子宫肌瘤组平均手术时长为23.33±12.15min，各组患者手术时长经统计，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

3.宫腔镜下子宫肌瘤切除术术中出血量:Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤术中平均出血量为75.75±42.38ml，Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤术中平均出血量为63.40±26.32ml，0型黏膜下子宫肌瘤术中平均出血量为44.62±27.21ml，各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组患者临床指标比较

4.治疗效果评价:术后随访提示，经宫腔镜下子宫肌瘤切除，患者术后有效率达到95.7%，其中，0型黏膜下子宫肌瘤及Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤术后有效率均达到100%，Ⅱ型黏膜下肌瘤均有1例术后仍有经期延长表现，给予药物治疗3个月治愈,1例Ⅱ型黏膜下肌瘤直径4cm,术后6个月再次行宫腔镜下子宫肌瘤切除术(后壁近宫角肌瘤直径0.5～1.5cm，多发)。

5.有生育要求患者宫腔镜下子宫肌瘤切除术后妊娠情况：有3例患者于术后10～12个月成功受孕，这3例患者中有2例已成功孕足月并自然分娩，另外1例，目前已达孕晚期，产科检查提示胎儿正常。

6.宫腔镜下肌瘤切除手术并发症:本研究队列中除1例Ⅱ型黏膜下肌瘤(直径4.5cm)，手术时长40min，术中可疑TURP(双肺可闻及湿啰音),应用呋塞米脱水外，无其他手术并发症发生，术后恢复好，无合并感染等发生。

讨 论

超声监护下宫腔镜下子宫肌瘤切除术安全、可靠、有效。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的疾病，确切病因尚未明了，好发于生育期，按肌瘤生长部位，可以分为浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤及黏膜下子宫肌瘤。以往子宫肌瘤的治疗是切除子宫来解决异常子宫出血的问题。对于有生育愿望的患者采用子宫肌瘤切除术，但术后有肌瘤易复发的风险，且手术创面大，对后续完成生育功能常造成影响及不良妊娠结局[3～5]。

宫腔镜手术使得黏膜下子宫肌瘤的治疗获得最小的创伤，大大降低了术后对患者生育的影响。宫腔镜治疗子宫肌瘤有显著优点。首先是手术经自然腔道，创伤小，恢复快，治疗效果好，子宫无切口，缩短术后需避孕的时限，并减少孕期并发症的发生。其次，宫腔镜有直视下手术的优势，通过B超辅助监测，可以安全彻底切除肌瘤病灶,治疗效果可以等同于传统开腹手术[6]。随着妇产科学的发展及各种培训班的普及，宫腔镜技术得到广泛应用，宫腔镜下切除子宫肌瘤已成为常规手术方式。冯力民等[7]曾报道其医学中心应用宫腔镜技术治疗子宫肌瘤158例，治疗有效率达94.9%，宫腔镜手术保留子宫，且有效改善异常子宫出血，术后随访平均29．3个月，患者血色素水平恢复正常。本研究表明，术后治疗有效率达95.7%。其中0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤的术后有效率达100%。术后平均随访15.1个月，46例合并贫血者术后血色素水平均正常。在有生育需求的8例患者中，成功阴道分娩2例，1例处于孕晚期状态，产科检查提示无异常。

关于宫腔镜手术的治疗效果和安全性，TCRM是治疗黏膜下肌瘤的最好方法，尤其是对有异常子宫出血和有后续生育要求的患者。笔者科室就诊的这些患者中，所有肌瘤均在术中一次切除干净，术后1年余对患者进行定期随访，仅有1例术后再次行TCRM手术，这例患者是一位多发子宫肌瘤患者。Liang等[8～11]研究指出，术中应用B超进行监护，对于手术安全是至关重要的。B超可以帮助术者结合宫腔镜下观，确定子宫肌瘤的直径及数量，是否有子宫穿孔的风险，对于难度大的Ⅱ型黏膜下肌瘤，应由富有经验的医生进行手术，以减少子宫穿孔及TURP发生的风险。本项研究入组的49例患者，手术过程顺利，无手术并发症发生。TCRM术如没有充分的术前准备，亦会有并发症的发生，如子宫穿孔、大出血、TURP、心脑血管意外、过敏性休克等严重并发症的发生，危及患者生命。因此加强术前评估，严格掌握手术适应证是必要的，为提高手术成功率提供可靠保证。

为保证手术安全进行，笔者总结出以下经验供临床医生参考[12～14]：(1)正确的选择手术适应证是手术成功的保证。肌瘤的直径一般要限制在60mm以内，肌瘤距浆膜面<5mm尽可能避免行TCRM术，如距离子宫浆膜层太近，很容易造成子宫穿孔，进而损伤周围重要器官。尤其对于绝经后老年女性患者，术前宫颈预处理显得尤为重要，好的宫颈准备可以减少术中发生子宫穿孔的风险。术前充分评估手术风险，如患者病史、有无重度肥胖、有无内科合并症如高血压、糖尿病等、手术时长估计，从而降低手术并发症的发生。(2)提高手术质量、尽量缩短手术时长。由于较大肌瘤表面有丰富血供，切除时出血多从而影响手术视野，宫腔容积有限，较大肌瘤结节占满子宫腔，从而减少可利用手术空间，使得手术困难，且大肌瘤往往血供丰富，手术创面大，手术时间较长，灌流液吸收过多进而易造成低钠血症。故要求高年资医生进行手术，手术时间尽可能控制在45min以内。(3)腹部B超或腹腔镜监护，对多发肌瘤，或肌瘤结节直径较大患者的手术要有很好的监护及引导作用，以保证手术安全。因超声可以帮助判断黏膜下肌瘤壁间部分与周围肌壁的界限，有助于术中完整切除肌瘤病灶，起到良好的治疗监控作用。腹腔镜监护可以避免子宫穿孔的发生。(4)手术过程中，尽可能操作迅速、轻巧，严禁动作粗暴。当肌瘤结节较大时，可先切除肌瘤两侧组织，缩小瘤体，再联合卵圆钳钳夹肌瘤，可以在最短的时间内完成手术，减少并发症的发生。(5)对于较大的黏膜下肌瘤，由于血供丰富，建议切除肌瘤术后可在瘤腔放置宫腔压迫球囊，于术后6～8h取出，利于减少术后出血。