碳水化合物交换份法饮食干预对2型糖尿病合并高尿酸血症患者的疗效观察

束 龙 郑培奋 章小艳 童晓清 斯彩娟 余小龙 廖 丹 王卫光 张 伦

近年来，随着人们生活方式与饮食结构的改变，T2DM往往合并高尿酸血症，两者之间密切相关，发生率呈逐年上升趋势。研究报道，2013年中国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，而高尿酸血症发生率为5.0%～23.5%[1，2]。研究表明，中国糖尿病患者合并高尿酸血症的患病率为15.87%[3]。T2DM合并高尿酸血症不仅严重威胁了人们的健康，还给个人及社会带来了沉重的经济负担。目前，临床上针对T2DM合并高尿酸血症无法彻底根治，主要通过药物及饮食干预来调控血糖及尿酸水平。为此，本课题组选取了笔者医院及笔者医院平湖分院收治的仅口服药物治疗的T2DM合并高尿酸血症患者为研究对象，在常规药物治疗的基础上进行饮食干预，旨在探讨碳水化合物交换份法对T2DM合并高尿酸血症患者的疗效影响。

对象与方法

1.对象:选取2014年7月～2016年6月于笔者医院及笔者医院平湖分院收治的仅口服药物治疗的T2DM合并高尿酸血症患者共140例为研究对象，患者因血糖控制不佳收治入院，病程为3～10年，采用数字表法随机分成实验组和对照组。在患者入组的过程中，排除因慢性肾脏疾病、遗传性疾病、高血压、代谢综合征、铅中毒以及药物(阿司匹林、利尿剂、钙调磷酸酶抑制剂、抗拮抗剂药物等)引起的血尿酸升高患者5例，此外，10例患者在随访过程中发生失访，最终125例患者纳入本次研究，其中男性84例，女性41例，患者年龄18～79岁，平均年龄52.8±10.5岁。本研究方案经浙江医院伦理学委员会批准，所有入组患者均签署了知情同意书。

2.方法：在常规临床治疗的基础上，对照组患者仅给予常规的饮食及运动宣教；住院期间采用集体授课与一对一的饮食宣教相结合方式，集体授课一般安排在周二下午，由内分泌科专职营养护士负责，每次课程时长约45min；一对一饮食宣教由营养师负责，主要包括糖尿病饮食原则、总热量计算、食物选择、烹调方法及饮食注意事项等；实验组患者在给予常规的饮食宣教的基础上，结合碳水化合物交换份法的饮食干预。具体干预方法如下：(1)根据患者的身高和体重，计算体重指数(BMI)；同时要根据患者的实际情况，如病情、年龄、性别、劳动强度及饮食习惯等，算出每天所需的能量，标准为25～35kcal/(kg·d)。(2)根据总能量计算出三大营养素各自所占的比例及其在三餐中的分配比例(例如早餐1/5，中餐及晚餐各占2/5)。(3)采用碳水化合物交换表对每餐碳水化合物进食份数进行合理，固定的分配，设计出该患者住院期间糖尿病标准餐。(4)对患者进行饮食及运动宣教，指导如何使用碳水化合物交换表进行出院后的自身饮食管理。两组患者均要求在餐后半小时进行轻度有氧运动，如散步等，每次运动保证在30min以上，一周运动时间在2～3h。每周对两组患者进行电话随访1次(内分泌科门诊复查时，采用门诊随访)，随访3个月。

3.体格检查:身高和体重：采用标准的身高体重测量仪，经过校准，分别精确到0.1cm和0.1kg；体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2。腰围(WC)：让调查对象直立，两足分开30cm左右，用一个无弹性且最小刻度为1mm的软尺从右侧腋中线髂骨上缘与第12肋骨下缘连线的中点，沿着水平方向绕腹部一周，紧贴但不压迫皮肤，测量出WC的数值，读数精确到1mm。臀围就是测量臀部的最大周径[4]。腰臀比(WHR)：WHR=腰围(cm)/臀围(cm)。血压：包括收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，采用汞柱式标准袖带血压计，取坐位以右上臂Korotkoff第1音和第5音作为收缩压和舒张压，测量3次，取其平均值，精确到1mmHg(1mmHg=0.133kPa)[5]。

4.生化指标的测量:患者禁食12h后清晨抽取静脉血，酶法测定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)和血尿酸(SUA)；直接法检测血清中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；液体双试剂和乳胶进行增强免疫比浊法测糖化血红蛋白(HbA1c)；速率法测量血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)；上述指标采用日立全自动生化分析仪(Hitachi 7020, 日本)检测。

5.诊断标准:根据《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)[1]：典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)+随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L，无糖尿病症状者，需改日重复检查；高尿酸血症的诊断标准[2,6]：在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420μmol/L、非绝经期女性>360μmol/L。

6.质量控制:调查开始前，对参与本研究的调查人员进行严格培训。身高和体重测量前对仪器进行校准和标准化，误差≤0.1cm和0.1kg。数据资料采用EpiData 3.1软件进行双录入，录入后进行一致性检验，避免出现误差。

结 果

1.基本情况:本研究对象共纳入125例2型糖尿病合并高尿酸血症患者，其中实验组64例，对照组61例，患者年龄18～79岁，平均年龄52.8±10.5岁，其中男性84例(67.2%)，女性41例(32.8%)，已婚106例(84.8%)，未婚8例(6.4%)，丧偶11例(8.8%)，专科及以上文化程度54例(43.2%)，初中或高中文化程度50例(40.0%)，小学及以下文化程度21例(16.8%)。统计分析后得出，两组患者的各基本情况差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.两组人群生化指标的比较:干预后，实验组患者的BMI、FPG、餐后2h血糖、HbA1c、血脂4项、ALT、AST和SUA较干预前均有明显的下降，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，与对照组比较，干预后实验组患者在收缩压、FPG、餐后2h血糖、HbA1c、TG、TC、ALT、AST及SUA的指标有明显降低，且差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表1 两组患者基本情况的比较

表2 干预前后两组患者体格及生化指标的变化情况

BMI.体重指数；FPG.空腹血糖；HbA1c.糖化血红蛋白；TG.甘油三酯；TC.总胆固醇；HDL-C.高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C.低密度脂蛋白胆固醇；ALT.谷丙转氨酶；AST.谷草转氨酶；SUA.高尿酸血症；与本组干预前比较，*P<0.05；与对照组干预后比较，#P<0.05

3.血尿酸水平的比较:干预后，实验组患者中有33例的血尿酸水平恢复正常，对照组患者中有20例恢复正常，两组间比较差异有统计学意义(χ2=4.508，P=0.034)，详见表3。

表3 干预后两组患者高尿酸血症患病情况比较 [n(%)]

讨 论

随着生活水平的提高，饮食结构发生了重大的改变，与之相关的代谢性疾病(如糖尿病、高尿酸血症)的发生率呈现出逐年上升的趋势。有研究报道，T2DM患者中，血尿酸水平升高与糖尿病大血管病变关系密切[7]。目前，临床上治疗T2DM合并高尿酸血症，主要采用药物、饮食及运动干预方式来调控血糖及尿酸水平，无法达到彻底的根治。因此，饮食干预在T2DM合并高尿酸血症患者的治疗中占有极其重要地位。

本研究通过碳水化合物交换份法对T2DM 合并高尿酸血症患者进行饮食干预后，FPG、餐后2h血糖及HbA1c水平明显改善，这与之前文献报道的结果一致[8,9]。众所周知，碳水化合物是导致餐后血糖升高的主要因素，而中国居民膳食结构中碳水化合物占到总能量的60%左右[10,11]。因此，本研究对实验组患者进行综合干预时，结合患者实际情况精确计算出其所需的能量并严格控制碳水化合物的摄入量，有效地降低了患者餐后2h血糖水平。与此同时，饮食宣教过程中鼓励患者每日增加新鲜蔬菜的摄入量。大量的研究表明，高膳食纤维的摄入可以改善患者的胰岛素抵抗，从而维持餐后血糖的平稳[12]。

本研究也发现，碳水化合物交换份法的饮食干预可以降低T2DM合并高尿酸血症患者的血尿酸水平，这与国内外的相关研究是一致的[13,14]。研究结果显示，干预后实验组患者的血尿酸水平较干预前出现了较大程度的下降(569.90μmol/L vs 350.65μmol/L)，这可能是与患者体重下降及饮食改变有关。本研究发现，干预后实验组患者的BMI、腰围及腰臀比均低于干预前。流行病学研究发现，BMI、WC等指标与尿酸水平呈正相关[15]；同时，超重/肥胖可以增加高尿酸血症的风险。此外，饮食习惯的改变也有助于降低尿酸水平。在住院期间的饮食宣教及随访过程中，营养师往往建议患者减少日常饮食中含高嘌呤食物，如海鲜、菌菇等的摄入，同时增加蔬菜的摄入量。众所周知，蔬菜中含有丰富的维生素C和膳食纤维。先前的Meta分析发现，高摄入维生素C可以降低尿酸的水平[16]。Zheng等[17]研究发现，维生素C具有促进尿酸排泄的特性，增加了肾脏部分尿酸的清除，从而降低血尿酸的水平。这可能是与维生素C可以降低氧化应激和炎症，进而影响尿酸的合成有关。有研究表明，高膳食纤维的摄入可以降低患者尿酸的水平。此外，对实验组患者总能量控制的同时，也严格限制其动物性食物及海产品的摄入。研究发现，肉类和海鲜通常含有大量的嘌呤，而摄入高嘌呤的饮食能增加高尿酸血症的风险。因此，高膳食纤维、低脂肪、低含糖饮料饮食可以明显改善患者体内尿酸的水平。

综上所述，碳水化合物交换份法饮食干预可以明显改善T2DM合并高尿酸血症患者的血糖、血脂及血尿酸水平，避免过多使用降尿酸的药物，减轻对血管的损伤。然而，本研究的缺点是样本量较少，干预时间短。因此，为了确保研究结果的可行性，还需开展多中心大样本的随机对照试验做进一步研究。