氧化指标与首发缺血性脑卒中的相关性研究

李 康 蒋波笛 朱 蕾 何菊芳 王 迪 孙 彬 雷 红

缺血性脑卒中又称脑梗死，具有发生率高、致残率高、病死率高等特点[1]。随着社会的进步和发展，发病年龄逐渐呈现年轻化，而我国对缺血性脑卒中的筛查和干预措施针对性不强。有研究表明一些氧化指标与动脉粥样硬化有密切的联系，而动脉粥样硬化与缺血性脑卒中也具有密切的关系[2]。但氧化指标与缺血性脑卒中的相关性研究甚少。本研究通过对比首发缺血性脑卒中患者与健康人群的谷胱甘肽还原酶(glutathione reductase，GR)、小而密低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein，sd-LDL)和维生素D(vitamin D，VD)这3项指标，分析其与首发缺血性脑卒中的关系，寻找与缺血性脑卒中相关的指标，对降低我国脑卒中发生率及减轻患者病痛具有重要意义。

资料与方法

1.标本及其来源:选取笔者医院2016年8月～2017年5月首发脑卒中患者80例纳入实验组。选取同期笔者医院健康体检者80例纳入健康对照组。将患者与健康人按照年龄≤50岁、51～60岁、61～70岁、≥71岁进行分组检测各生化指标，每组20例，每组性别比较，差异无统计学意义。(1)纳入标准：①符合缺血性脑卒中相关诊断；②首次发病入院；③患者入院检查还未经治疗的血清标本。(2)排除标准：①慢性发作或急性出血性脑卒中；②既往有脑卒中发病史；③合并其他器质性病变。

2.标本的检测:标本-80℃冰箱保存。仪器采用贝克曼AU5821，谷胱甘肽还原酶、小而密低密度脂蛋白为九强试剂盒，维生素D采用英国朗道试剂盒。此3项指标采用的方法依次为：过氧化物酶法、紫外酶法、酶供体竞争法。

3.操作方法:所有标本在同一时间取出并排序融化后及时上机检测。

4.神经系统评分：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)分别对实验组意识状态、神经功能状况进行评定。NIHSS：<8分为轻度神经功能障碍；≥8分为重度神经功能障碍。

结 果

1.健康人和患者比较:实验组GR明显低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 健康人和患者一般情况比较

2.健康对照组和实验组组间相同指标不同年龄组比较:相同指标不同年龄组的健康对照组和实验组之间进行独立样本t检验，其中GR≤50岁和61～70岁两组实验组明显低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；sd-LDL ≤50岁实验组明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；VD 61～70岁实验组明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 健康对照组和实验组不同年龄组间比较

与健康对照组比较，*P<0.05

3.健康对照组和实验组组内相同指标不同年龄组比较:(1)GR健康人年龄≤50岁和≥71岁比较，差异有统计学意义(P<0.05); 年龄61～70岁和≥71岁比较，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄61～70岁的数值最高，其他年龄组随年龄增大，GR值减小。(2)sd-LDL健康人年龄≤50岁和61～70岁比较，差异有统计学意义(P<0.01)；年龄61～70岁的数值最高，其他年龄组随年龄增大，sd-LDL值增大。(3)VD健康人年龄≤50岁和61～70岁比较，差异有统计学意义(P<0.01); 年龄51～60岁和61～70岁比较，差异有统计学意义(P<0.01)；年龄61～70岁的数值最高，其他年龄组随年龄增大，VD值增大。(4)VD患者年龄在51～60岁和61～70岁比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.GR、sd-LDL、VD与首发缺血性脑卒中严重程度的关系分析：根据NIHSS评分对实验组脑卒中严重程度进行评定，GR、VD随脑卒中严重程度增加而降低，而sd-LDL随脑卒中严重程度增加而升高，VD的<8分组与≥8分组比较，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 不同NIHSS评分分级的GR、sd-LDL、VD水平比较

5.患者的GR、sd-LDL、VD这3项指标与AST、ALT、BUN、UA、TG、HDL、LDL、LP(a)、Hcy、SOD、CRP、RBP4、TBIL这些指标进行相关性分析：GR与LDL存在相关性(P<0.05)。维生素D与AST存在相关性(P<0.05)、与ALT存在相关性(P<0.05)、与TBIL存在相关性(P<0.01)、与UA存在相关性(P<0.05)。

讨 论

谷胱甘肽在体内主要以还原型谷胱甘肽(GSH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)两种形式存在，在GR和还原型NAD(P)的作用下，由GSSG变成GSH，发生不可逆的催化反应，GSH可调节机体巯基平衡、保护血管和抗氧化，还可以对中枢神经系统起神经调质和神经递质的作用[3,4]。研究认为GR可以降低患者体内氧自由基对血管的损伤程度，提高血管的功能，而患者的GR浓度较健康人浓度低，与本研究的结果相一致[5,6]。本研究结果显示，健康人血清中GR浓度大致随着年龄的增加而降低。但61～70岁的GR的浓度最高，是样本量较少所致还是该年龄段特殊生理所致，有待进一步研究。本研究显示，GR与LDL存在相关性，其机制有待于进一步研究。

sd-LDL是一种颗粒较小的LDL，在体内经氧化修饰形成易被吞噬细胞吞噬的氧化型LDL，吞噬细胞发展为泡沫细胞，造成动脉粥样硬化；且sd-LDL较其他LDL颗粒与LDL受体亲和力小很多，导致sd-LDL通过受体途径的降解缓慢，进而在体内滞留时间明显长于其他LDL颗粒，这增加在血管中被氧化机会；另外sd-LDL易与血管壁的蛋白多糖结合，黏附在血管壁上，造成血管狭窄、阻塞，若发生在脑中即形成脑梗死。有研究认为sd-LDL可能是缺血性脑卒中的一个新的标志物，并且独立于其他危险因素[7,8]。但在本研究中，虽患者组较健康对照组的均值高，且脑卒中重度者较轻度者的均值高，但两者之间差异无统计学意义。本研究显示，健康人随着年龄的增加sd-LDL浓度逐渐增加，但≥71岁的sd-LDL浓度较61～70岁的低，可能与此人群脂类摄入量低有关。

维生素D主要是由皮肤在日光照射下产生。研究证实，通过检测血清25-羟维生素D的水平可以反应维生素D的水平，低水平维生素D可以增加心脑血管疾病的风险和病死率(尤其是脑卒中)，其与神经血管损伤具有相关性，同时也能加剧缺血性脑损伤[9]。维生素D不仅可以调节细胞的增殖、通过血-脑脊液屏障、维持和发展脑部神经细胞的功能和形态、在急性脑血管病的病理过程中发挥作用，还能促进缺血性脑卒中的功能恢复[10]。本研究依据维生素D浓度水平分为4组：<10ng/ml为匮乏，10～29ng/ml不足，30～100ng/ml充足，>100ng/ml过量[11]。健康人维生素D缺乏、不足、充足者的比例依次为：55.89%、36.76%、7.35%；患者中的比例依次为：61.25%、28.75%、10.00%，说明人群中维生素D普遍缺乏。而通过提高维生素D摄取量，能否达到降低脑卒中的发生率或减轻脑卒中的严重程度，有待进一步研究。本研究中，患者与健康人之间差异无统计学意义。健康人中，随年龄的增长，维生素D的水平增加，而61～70岁维生素D的浓度为最高，可能由于此年龄段人群户外活动增加，平均日照时间较长所致。另外年龄≥71岁的人慢性病多、皮肤逐渐萎缩，使皮肤维生素D合成减少，或≥71岁人群钙流失多等原因也会使维生素D的检测结果降低[9,12]。本研究中，维生素D随患者脑卒中严重程度的增加明显降低，也有研究认为维生素D通过抗炎作用等多种途径来影响脑卒中危险因素及预后[13]。本研究显示，维生素D与AST、ALT、TBIL、UA存在相关性，其机制有待于进一步研究。

综上所述，GR水平与首发缺血性脑卒中的发生密切相关，可能是缺血性脑卒中的危险因素。且首发缺血性脑卒中患者的维生素D水平与脑卒中的严重程度相关。随着社会发展，人们的生活水平逐渐改善，脑卒中发生率急剧上升。随着年龄的增长，健康人群抗氧化能力逐步减弱，因此通过对氧化指标的监测，提早进行干预及治疗，对降低脑卒中的发生率及严重程度可能具有非常重要的临床意义。