新活素对急性心肌梗死后心力衰竭的疗效及安全性分析

张凤云 徐 晤 王向东 葛力萁 段 洋 王志荣

急性心力衰竭是急性心肌梗死后严重并发症，它的发生增加了急性心肌梗死治疗难度，恶化了急性心肌梗死预后，加重了家庭和社会经济负担，是全球范围内主要的公共卫生问题，其临床地位逐渐受到大家重视[1,2]。尽管目前临床对于心力衰竭有很多种治疗方案，包括药物治疗、器械辅助支持(包括呼吸机、IABP等)、干细胞为基础的细胞疗法等，但是药物治疗仍是心肌梗死后心力衰竭治疗的基石，具有不可撼动的地位[3]。

重组人脑利钠肽，在2001年通过国家食品药品管理局批准上市的新药，目前已逐步应用于临床心力衰竭患者中[4]。研究显示，无论是心肌梗死后心力衰竭还是非心肌梗死后心力衰竭，新活素对心力衰竭治疗都是有效的[5～7]。但是关于重组人脑利钠肽对于肾脏功能影响的研究结果却是矛盾的，系统性回顾分析研究表明重组人脑利钠肽可能对肾脏有损害作用[8,9]。近期我国多中心前瞻研究表明新活素在改善心力衰竭患者临床症状时，对肾功能有一定保护作用，可改善预后，安全性良好，但该研究主要集中于非急性心肌梗死后心力衰竭患者[10]。此外，也有研究表明其应用对肾功能没有影响，但是该实验也排除了心肌梗死后心力衰竭患者[11]。那么重组人脑利钠肽对心肌梗死后心力衰竭的疗效如何，且其对这部分患者肾功能存在何种影响？这关系到临床医生面临急性心肌梗死后心力衰竭患者时的用药选择，是迫切需要探究的。本研究主要集中在重组人脑利钠肽应用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的有效性和安全性的观察。

对象与方法

1.一般资料:选取2017年7月～2018年8月笔者医院收治的急性心肌梗死后心力衰竭患者70例，随机分为两组，其中硝酸甘油组34例，新活素组36例。(1)入选标准：①首次发生的急性心肌梗死患者；②Killip 分级为Ⅱ～Ⅲ级患者，临床或者实验室诊断为心力衰竭；③需要扩血管药物应用；④未行包括溶栓/支架置入等血管重建治疗。其中急性心肌梗死诊断主要包括心电图/心肌酶学等变化。(2)排除标准：①心源性休克患者；②瓣膜性心脏病患者；③6个月内行CABG术治疗患者；④严重肝脏、肾脏功能不全(肌酐>221μmol/L)；⑤严重感染/出血倾向等；⑥拒绝参加本实验患者。

2.方法：(1)硝酸甘油组：应用硝酸甘油治疗,具体方法：10～100μg/(kg·min)，根据患者体重调整用量后，持续72h。(2)新活素组：应用新活素治疗，具体方法：0.15μg/kg负荷量，根据患者体重调整用量后，给予患者静脉注射，10min内完成；之后照0.0075～0.0200μg/(kg·min)给予患者进行静脉滴注，持续72h。患者用药治疗期间密切关注患者各项生命指征，若因用药出现较为严重不良反应，如严重低血压以及其他不可耐受的情况等，立即停止药物治疗。

3.观察指标:(1)临床信息收集:详细询问患者既往病史，根据心电血压脉氧监护记录患者基本生命体征，记录患者入院期间用药，包括双抗、他汀、AECI/ARB、β受体阻滞剂等药物治疗。(2)临床疗效及心功能恢复观察:心电监护提供患者心率、血压、血氧饱和度等基本生命体征变化。记录用药前后患者心率及NT-proBNP水平，观察对比两组急性心力衰竭患者的临床疗效。①显效：患者经治疗后呼吸困难等临床症状消失，心功能等级提高超过1级；②有效：患者经治疗后呼吸困难等临床症状明显缓解，心功能等级提高1级；③无效：患者经治疗后呼吸困难等临床症状未得到缓解，甚至出现恶化现象，心功能等级无变化。(3)肾功能及血压水平实验室检查指标:采用实验室常规方法连续监测用药后3天内(24、48、72h)的肾功能(包括Scr、Urea、Cyc)及血压水平变化等指标。

结 果

1.基线资料:总共70例患者入选本组实验，其中新活素组36例，硝酸甘油组34例。基线资料如表1所示，在平均年龄、性别、相关危险因素(高血压、糖尿病等)等方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的基础实验室检查、基础用药等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 新活素组和硝酸甘油组基线资料

2.新活素组临床疗效及心功能指标优于硝酸甘油组:硝酸甘油组和新活素组患者治疗后NT-proBNP与治疗前基线水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。新活素组心率与基线水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。新活素急性心力衰竭患者的临床疗效显著优于硝酸甘油组急性心力衰竭患者(P<0.05)，详见表2。

表2 新活素与硝酸甘油应用后心功能指标与临床疗效对比分析

与同组治疗前比较，*P<0.05

3.用药疗程结束后，新活素组肾功能无明显恶化:用药早期(24h)，新活素组肌酐水平较硝酸甘油组和新活素组基线水平升高(P<0.05)。同时，用药早期，新活素组血压水平较硝酸甘油组和新活素组基线水平下降(P<0.05)。而在用药48h和72h后，肾功能(包括肌酐、尿素、胱抑素C)与血压水平在新活素组与硝酸甘油组以及新活素基线水平比较，差异无统计学意义。详见表3。

表3 新活素与硝酸甘油安全性对比分析

与硝酸甘油组比较，*P<0.05；与基础值比较，#P<0.05

讨 论

急性心肌梗死是冠心病中最为严重的一种，是全球范围内致死率最高的疾病之一，心肌梗死后心力衰竭的发生加重了家庭和和社会的经济负担[12]。尽管临床治疗手段不断丰富，药物治疗仍是心肌梗死后心力衰竭治疗的基石。但临床药物仅仅能延缓心力衰竭的进展，很难从根本上逆转心力衰竭的发生，而药物的不良反应往往令临床医师望而却步[13]。

新活素是目前使用较为广泛的一种重组人脑钠肽物质，于2001年正式通过美国食品药品监督局管理局的新药，是一种小分子物质，32个氨基酸，相对分子质量仅3464Da，半衰期仅30min，与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制，主要表现为有内在抗交感神经兴奋作用、利尿作用等，目前已经广泛应用于急性心力衰竭的治疗中[7]。有研究显示，新活素能显著加强患者的心脏收缩功能且不会影响心脏舒张功能；能显著的改善患者的肺循环、血流循环状态[14]。本项研究结果提示，新活素组急性心力衰竭患者的临床疗效显著优于硝酸甘油组急性心力衰竭患者(P<0.05)。

新活素治疗急性心力衰竭的效果是值得肯定的，但对于不良反应，尤其是对肾脏功能损伤这方面的研究结果是存在分歧的，而肾功能的恶化往往加大了急性心力衰竭的治疗难度[15]。即使是基础肾功能正常患者，在发生急性心肌梗死后也常常会发生肾功能不全[16]。其中多种机制参与心肌梗死后肾功能不全的发生，如急性心肌梗死低灌注状态导致肾脏血管灌注不全，血管收缩因子对肾脏髓质细胞的刺激，以及造影术中造影剂的使用[8]。既往有实验研究表明新活素使用后恶化肾脏功能，可能与使用新活素后血压下降有关[8]。也有研究表明新活素对肾脏功能无明显影响，但是在实验中排除了急性心肌梗死后心力衰竭的这部分患者[11]。为了弥补既往实验存在的空白之处，以更好地指导临床用药，在本实验中选取的患者为急性心肌梗死后的心力衰竭患者，本实验研究表明，相比硝酸甘油组而言，临床中对急性心力衰竭患者进行治疗的过程中使用新活素早期(24h内)可见肌酐水平升高(P<0.05)以及血压水平的下降(P<0.05)，但在用药疗程结束后再次检测肾功能及血压水平，并未发现新活素对肾脏功能及血压水平有明显损害，这提示临床新活素对于急性心肌梗死后心力衰竭的治疗有效，且应用相对安全。本研究与既往研究结果略有差异，不能排除可能与本研究涉及的患者数量较少，存在实验误差有关，更大规模的实验、多中心的研究有待于进一步开展。

综上所述，本研究结果表明相对于硝酸甘油而言，新活素的临床疗效更为理想，能有效地缓解急性心力衰竭患者的临床症状及改善患者的各项心功能指标，且更加安全，值得在急性心肌梗死后心力衰竭患者中应用及推广。