CAR—T病情观察表在细胞免疫治疗血液系统恶性肿瘤患者的护理中的应用效果研究

邹梦荨

【摘要】目的：探讨自制CAR-T病情观察表在嵌合抗原受体T 细胞（CAR-T） 免疫治疗血液系统恶性肿瘤患者的临床并发症的观察中的应用效果。方法：选取2016-2018年度在我科接受CAR-T免疫治疗的46名血液系统恶性肿瘤患者，并随机分为两组：一组为试验组，护士应用自制CAR-T病情观察表对患者进行病情观察；另一组为对照组，护士在不知道有自制病情观察表存在的情况下，根据自己的临床经验运用普通的护理记录单对患者进行病情观察。结果：应用自制病情观察表的患者，平均住院日较短，患者住院满意度相对较高；未应用自制病情观察表的患者，患者住院期间的服务满意度相对较低，而且住院时间相对延长。结论：通过自制CAR-T病情观察表对接受CAR-T 细胞免疫治疗的患者的观察与整体护理，尤其是对于不常见临床并发症的及时发现与干预，可缩短患者的平均住院日，提高患者的住院满意度。

【关键词】CAR-T细胞治疗；血液系统；恶性肿瘤；病情观察

【中图分类号】R821.4+2

【文献标志码】A

【文章编号】

1005-0019（2019）16-193-01

肿瘤的治疗经历了从化学药物，生物制剂到细胞免疫治疗这主要三大过程，其中癌症的细胞免疫治疗在早期的临床试验中展现出了良好的前景。尤其最为引人瞩目的是基于嵌合抗原受体修饰的T（CAR-T）细胞的肿瘤治疗技术，其在血液系统恶性肿瘤的治疗中取得了振奋人心的结果。[1]虽然很多临床实验证实了CAR-T细胞治疗的安全性及有效性，但CAR-T治疗的致命性，也是主要的不良反应——细胞因子释放综合征（CRS）仍然是不容忽视的重要问题。CRS主要的临床表现为发热、肌痛、低血压、缺氧甚至呼吸衰竭，神经系统表现（如暂时性失语、意识不清、谵妄、幻觉）等并发症。[2]因此，在CAR-T细胞治疗过程中密切观察患者的病情及各项主要监测指标，对并发症的早期预防、早期发现、早期护理以及护理诊断的及时有效的制定显得尤为重要。为提高我科CAR-T细胞治疗患者的护理效果，降低细胞治疗的风险，提高CAR-T临床实验的成功率，本病区自制了CAR-T细胞治疗病情观察表，取得了颇为理想的效果，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料

选取2016-2018年度在我科接受CAR-T细胞治疗的患者46名，其中男性24名，女性22名，年龄14～55（273+14）岁，文化程度：初中6名，高中18名，大专19名，本科2名，硕士1名。主要负责细胞治疗的责任护士6名，年龄28-33岁，均为女性，均为本科学历及以上，在血液科工作7年及以上。

12方法

与负责CAR-T细胞治疗的医生共同制定抢救治疗预案的同时，成立以护士长为首、专门负责CAR-T的责任护士为主的专项护理团队，共同学习并考核通过CAR-T细胞治疗方法及并发症的防护，制定并发症治疗护理预案以及《CAR-T细胞治疗病情观察表》（表1），参考《CRS分级系统》，加强病情观察，争取并发症的及早发现。专项护理团队同时参与医生的查房与病例讨论，医护协调配合，及时了解治疗进程与病情进展，做好相应的护理工作。

专项护理团队被随机分为两组：随机抽取3名护士固定负责1和2号病房，为A组；另外的3名护士固定负责3和4号病房，且不知道自制CAR-T细胞治疗患者病情观察表的存在，为B组。

将患者随机分为两组：1和2号病房接受细胞治疗的23患者为实验组，A组的3名护士应用自制CAR-T细胞治疗病情观察表，每日对患者进行病情观察与护理；3和4号病房接受细胞治疗的23名患者为对照组，B组的3名护士仅凭借自己的临床经验，使用普通的护理记录单对患者进行病情的观察、记录与护理。

13评价方法

采用医院制定的住院患者满意度调查表比较实验组与对照组的住院满意度；统计患者的平均住院日并比较实验组和对照组的平均住院日的长短；统计A组和B组护士未观察到的细胞治疗并发症的例数。

14统计学方法

将获取的资料录入Excel表建立数据库，应用SPSS140软件进行描述性统计分析与t检验。

2结果

21患者的住院服务满意度情况及平均住院天数的比较，见表2

3讨论

CAR-T细胞治疗的诞生使难治性血液系统疾病的免疫治疗步入一个新阶段，这给患者带来了新的希望，但由于其并发症的多样性、罕见性及缺乏临床护理经验，这给临床护理工作增加了许多难度和挑战。因此有针对性、预见性的并发症的观察与及时有效的护理诊断的制定与实施是提高CAR-T细胞治疗成功率、减少并发症的重要部分和保证。[3]CAR-T细胞治疗自制病情观察表，通过全面、动态的观察与记录，在CAR-T细胞治疗患者的护理中起到了举足轻重的作用。

31应用病情观察表对护士业务水平的影响CAR-T病情观察表的应用，护士进行了程序化的工作，准确地将患者的生命体征、动态病情变化、各项重要指标、出入量等记录下来。表格的内容清晰而全面：一，规范了护士对患者细胞治疗的并发症的观察，提高了病情观察的及时性与准确性，对患者实施了精确化、个性化的积极有效的对症护理；二，对责任护士起到了督促与引导的作用，让护理工作落到实处，避免了由于工作繁忙或经验不足而导致的疏忽与纰漏，从而减少了病情观察不到位的发生。三，护士为了能够准确判定患者的病情变化，必须熟练掌握相关的专业知识而不断学习钻研。因此，护士在表格记录的过程中业务水平得到了大幅提升。

32应用病情观察表对患者住院期间护理服务满意度的影响

患者的住院满意度是患者对自己住院过程中的整个医疗服务体系所进行的综合性的评价，虽然是患者的个人的、主观的評价，但仍然可以很好的反映医院的整个医疗服务质量的好与坏。[4]而护士作为与患者接触最为密切的人，尤其是进入以“病人为中心”的整体护理模式以后，这意味着患者的住院满意度成为了评价护理服务水平的核心指标。[5]患者住院期间均希望可以深入的了解自己的病情，尤其是进行了CAR-T治疗的患者，在接受了这项新技术治疗之后，对病情了解的欲望更加迫切。但由于患者与医生接触的机会相对较少，并且对医生使用的专业医学术语的不够了解，造成了对自己病情了解的匮乏。因此，患者对护士给予的病情反馈就有了更高的要求。护士能否对患者的病情及并发症及时的发现、干预与处理，以及解释和说明，是患者能否对护士护理服务满意的一个重要影响因素。自制病情观察表的应用使护士的业务水平显得更为熟练，而护士的实际业务水平仍是患者满意的基础。表格记录有效的减少了书写，把护士的时间真正还给了患者，护士能有更多的时间深入病房为患者提供面对面的服务，提高了护理服务质量。同时，该表格的应用要求护士必须掌握患者的病情的动态变化，从而促使护士加强了与患者及家属的沟通，密切了护患关系。所以，自制病情观察表的运用大大提高了患者的住院满意度。

33應用病情观察表对患者平均住院时间的影响

患者平均住院日是指在一定时期内平均每个出院患者在一次住院期间的住院天数，是评价医院的医疗与护理水平的综合指标。有研究发现，非手术科室并发症的发生是延长患者住院日的首要因素。自制病情观察表从各个系统可能出现的并发症的角度出发，每班重点观察各项重要指标，为临床及时发现与处理各项并发症提供了及时有效的依据，从而大大降低了各种并发症的发生，为缩短患者的平均住院日起到了一定的作用。

34自制病情观察表存在的不足（1）过分简化书写，重点内容漏记。多数情况下护士只会按照已有的观察项目记录，而没有的项目就没有记录，缺乏对量、形状、持续时间等的记录。由于表格中无健康教育栏，所以会存在健康教育的内容未记录或记录不全的问题。（2）过渡依赖病情观察表，引导患者说出了未发生的并发症，干扰了临床实验。（3）表格内容不够完善，对特殊情况缺乏观察，如皮疹和步态改变的观察。（4）表格缺乏连续性。护理记录是一个连续性的过程，此表格只是根据情况良好的一般患者设定的记录时间。对于情况不良患者，不能做到随时记录，导致仍然要使用普通护理记录单，无形中给护士增加了工作量，而且不便于阅览。

4体会

本研究结果表明：该病情观察表的设计比较合理，符合CAR-T细胞治疗的专科特色，做到了对患者的病情的针对性的动态观察，全面的监测了患者的重要信息，避免了护士主观、随意观察造成的弊端，有利于护理工作及时有序有效的开展，更加契合优质护理服务的宗旨。同时，自制病情观察表也存在许多不足，我们将对于推广使用中存在的问题进行分析总结，修订更加完善的符合CAR-T细胞治疗的病情观察表，使其更好的为临床的CAR-T细胞治疗服务。

参考文献

[1]梅恒。CAR-T治疗细胞因子风暴中的出凝血异常、中枢神经系统改变。临床血液学杂志，2016，29（7）：557-562

[2]倪亚茹。嵌合抗原受体-T细胞治疗儿童肿瘤的临床进展。中国当代儿科杂志，2017，19（13）：1219-1223

[3]金平。程序护理对肝癌患者介入治疗并发症的影响。中华全科医学，2011，9：1655-1656

[4]连辉莹。南京市公立医院改革患者满意度分析。现代商贸工业，2018，30：84-86

[5]胡宇。儿童医院护士素质的提升对护理质量和患者的满意度的影响分析[J]。中国卫生产业，2014（6）：743-746