自体游离内界膜移植术治疗玻璃体切割联合内界膜剥除术后未闭合黄斑裂孔患者的临床疗效△

刘静 朱娟 朱忠桥 白淑玮 周卓琳

2010年，Michalewska等[1]首次报道在内界膜剥除基础上行内界膜翻转术，治疗直径大于400 μm的黄斑裂孔。这种改良术式，术后裂孔闭合率较常规术式显著提高，但是由于在环形剥除内界膜时，内界膜不完全从视网膜上撕下，保留内界膜与黄斑裂孔的边缘相连，修剪后翻转盖存在于黄斑裂孔内或表面，所以该术式仅适用于初次行内界膜剥除的患者。而对于已经做过经睫状体平坦部玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合内界膜剥除术的患者，若术后黄斑裂孔未闭合，此术式并不适用。因为在初次PPV手术时，黄斑裂孔周围的内界膜已经剥除，无法再次翻转覆盖。2014年，Morizane等[2]为解决这一问题，报道了一种新的手术方式，采用自体游离内界膜移植术治疗初次手术未闭合的黄斑裂孔，提高了裂孔闭合率，一定程度改善了患者视力，为黄斑裂孔的治疗提供了新的思路。

在上述研究的基础上，本研究尝试进一步的改良，通过将自体游离单层内界膜移植于黄斑裂孔内，治疗PPV联合内界膜剥除术后黄斑裂孔未闭合患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例研究。收集2016年3月至2018年6月14例(14眼)黄斑裂孔未闭合患者，均行自体游离单层内界膜移植术；其中男5眼，女9眼；年龄35～65(57.2±5.5)岁；右眼8眼，左眼6眼；特发性黄斑裂孔8眼，高度近视性黄斑裂孔4眼，外伤性黄斑裂孔2眼；人工晶状体眼10眼。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检测显示，14例患者术前黄斑裂孔直径528～1020(732.2±145.4)μm，基底最大直径1086～2787(1594.7±145.7)μm。术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为1.0～1.7(1.32±0.47)logMAR。手术前告知患者及家属手术风险，均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：既往曾行PPV联合内界膜剥除术，术后OCT检查发现黄斑裂孔未闭合者。排除标准：(1)既往行PPV联合内界膜剥除术联合硅油填充者；(2)伴有视网膜脱离者；(3)除黄斑裂孔外，伴有眼部其他疾病者，如青光眼、陈旧性葡萄膜炎等；(4)未曾有过PPV联合内界膜剥除术史的黄斑裂孔患者。

1.2 手术操作所有手术均由同一位高年资经验丰富的眼底病医师完成。采用23G标准三通道，吲哚菁绿染色残留的内界膜，找到初次手术内界膜撕除的边缘，用23G内界膜镊撕下一片略大于黄斑裂孔直径的游离内界膜植片，单层放置于黄斑裂孔中，并将植片边缘置于黄斑裂孔边缘下，起到固定作用，然后行气液交换，术后严格俯卧位3～5 d。

1.3 观察指标整理患者术前，术后1 d、2周、1个月、3个月的眼部检查资料。所有患者均行BCVA、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、频域OCT检查。通过频域OCT图像观察黄斑裂孔直径及是否闭合[3]，黄斑裂孔闭合指黄斑区原裂孔处封闭，无视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层裸露，若存在RPE裸露，则认为黄斑裂孔未闭合[4]。以黄斑裂孔是否闭合为主要观察指标，BCVA及眼压为次要观察指标。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。为了便于统计学分析，将国际标准视力表测得的小数视力转化为最小分辨角的对数(logMAR)视力，术眼术前及术后BCVA及眼压采用配对t检验进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 术后患者黄斑裂孔闭合情况术后3个月，13眼黄斑裂孔完全闭合(图1)，裂孔闭合率为92.9%；1眼黄斑裂孔直径较术前明显缩小，裂孔周围视网膜贴附良好，但黄斑中心凹可见裸露的RPE层，未见神经上皮层组织(图2)。

图1 术后黄斑裂孔闭合的典型患者，术眼手术前后频域OCT图像。A：初次PPV联合内界膜剥除术后黄斑裂孔未闭合；B～D分别为游离内界膜移植术后2周、1 个月、3个月，黄斑裂孔闭合，无RPE裸露

图2 术后黄斑裂孔未完全闭合的患者，术眼手术前后频域OCT图像。A：初次PPV联合内界膜剥除术后黄斑裂孔未闭合；B～D分别为游离内界膜移植术后2周、1 个月、3个月，可见裸露的RPE，黄斑裂孔直径较术前明显缩小，孔周视网膜贴附良好

2.2 手术前后患者BCVA、眼压变化及并发症情况本组患者术眼的术前BCVA为(1.32±0.47)logMAR，术后2周、1个月、3个月BCVA分别为(1.01±0.45)logMAR、(0.98±0.35)logMAR、(0.99±0.32)logMAR；因术后1 d玻璃体内气泡尚未吸收，影响视力检查结果，故术后1 d BCVA及OCT检查未做记录分析。术后各时间BCVA较术前明显提高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，其中11眼较术前提高，3眼无变化，但所有患者自诉视物变形症状较术前明显好转。

本研究14眼术前眼压为(18.9±3.6)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术后1 d、2周、1个月、3个月眼压分别为(15.6±2.3)mmHg、(17.3±2.3)mmHg、(16.7±2.4)mmHg、(19.2±3.2)mmHg，手术前后眼压比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后2周，仅有1眼眼压高，为33.4 mmHg，给予降眼压滴眼液后恢复正常。术后2周所有患者气体均完全吸收。14眼均未出现手术相关并发症。

3 讨论

1991年，Kelly等[5]首次报道应用PPV成功治愈黄斑裂孔。从此以后，眼科医师不断改良手术方式，已有研究报道应用PPV联合内界膜剥除治疗黄斑裂孔，可大大提高术后黄斑裂孔闭合率[6-8]。因此，PPV联合内界膜剥除术已成为当今手术治疗黄斑裂孔的常规术式。然而，尽管这种手术方式的改进提高了术后黄斑裂孔闭合率，改善了术后患者视功能，但是对于直径超过400 μm的黄斑裂孔以及难治性黄斑裂孔、复发性黄斑裂孔术后效果有限[9-10]。研究证明，黄斑裂孔的直径及发病时间是影响黄斑裂孔闭合及视力恢复的重要因素[11-12]，黄斑裂孔直径小于400 μm、发病6个月以内的病例行常规术式预后好，裂孔直径大于400 μm、发病1 a以上的病例预后较差[13]。2010年，Michalewska等[1]首次报道在内界膜剥除基础上，保留孔周内界膜不离断，行内界膜翻转术，治疗直径大于400 μm的黄斑裂孔，取得了良好的效果。然而，此技术不适用于黄斑区内界膜在初次手术时已被剥除的患者，或者在行内界膜翻转覆盖时不慎将内界膜自黄斑裂孔边缘完全撕开的患者。

针对上述问题，本研究病例纳入的黄斑裂孔患者均为初次行PPV联合内界膜剥除术后裂孔未闭合的患者，因已行内界膜剥除，所以采用的手术方式不是内界膜翻转覆盖于黄斑裂孔，而是将残留的内界膜撕除一片略大于黄斑裂孔直径的植片，将此游离植片，单层置于黄斑裂孔内，边缘置于黄斑裂孔边缘下。术后随访3个月，13眼黄斑裂孔完全闭合，仅有1眼在黄斑中心凹可见裸露的RPE，且黄斑裂孔直径较术前明显缩小，孔周视网膜贴附良好。术后BCVA较术前明显提高，所有患者自诉视物变形症状较术前好转或消失，术中和术后均无严重并发症。同样，Morizane等[2]也报道采用游离内界膜植片覆盖黄斑裂孔治疗初次手术未闭合的黄斑裂孔，术后解剖闭合率达90%，80%患者术后视力升高超过0.2，术中使用低相对分子质量的黏弹剂覆盖内界膜植片，以防植片移位。而本研究的不同之处在于游离内界膜植片大小和放置方法，术中并未使用黏弹剂固定植片。游离的内界膜植片略大于黄斑裂孔直径，单层放置于黄斑裂孔内，并将植片边缘置于黄斑裂孔边缘下，从而起到固定作用。然后进行气液交换，未见内界膜植片移位。另有报道应用晶状体前囊膜覆盖黄斑裂孔同样有效，20眼术后黄斑裂孔闭合18眼[14]，这一技术虽然可以用于曾行内界膜剥除术的患者，但是需要晶状体前囊膜，对于人工晶状体眼的患者无法采用，本研究14眼中有10眼为人工晶状体眼。

内界膜移植术治疗机制在于移植片能够诱导Müller细胞发生胶质增生，并且能为组织增生提供平台[15-16]；胶质的增生能够拉动光感受器细胞向黄斑裂孔中心移位，促进黄斑裂孔闭合。术后视功能改善是因为胶质细胞增生及内界膜植片为光感受器细胞的重新堆积创造条件，为细胞的功能恢复提供了微环境[1，17]。此外，黄斑中心凹形态的恢复与内界膜移植片的层数有关，单层植片有利于黄斑在术后早期恢复相对正常的中心凹形态，而折叠的或多层的植片，术后黄斑中心凹形态恢复较慢[18]。本研究将单层内界膜植片放置在黄斑裂孔之下，边缘与黄斑裂孔边缘紧密连接，可能会更快地促进胶质增生，加速黄斑裂孔闭合。

游离单层内界膜移植术的优点在于可以用于曾经已行内界膜剥除，或者原拟行内界膜翻转术但术中误将黄斑裂孔边缘内界膜完全游离的黄斑裂孔患者，因黄斑裂孔边缘已无内界膜，无法实施内界膜翻转术，可以采用该手术方式。因手术将游离单层内界膜置于黄斑裂孔内，边缘置于黄斑裂孔边缘下固定，所以术中未使用黏弹剂，减少了手术操作步骤及黏弹剂对黄斑区微环境的影响，同时单层的植片更有利于术后早期裂孔闭合和视功能改善。而其潜在的风险是术中移植游离植片时可能会对裂孔底部的RPE造成机械性损伤，故术中应尽量避免反复操作，对术者的操作水平要求较高。在行气液交换时不要过分强调吸出黄斑裂孔附近的液体，以防将裂孔底部的内界膜吸出。另外，吲哚菁绿染色的内界膜放置于裂孔内，其毒性作用亦无法避免。