不同人工晶状体植入对年龄相关性白内障患者客观视觉质量及视觉相关生活质量的影响△

彭正虹 康刚劲 王妍茜 徐曼华 刘长菊 周娟 陈映 申苑莎

白内障作为全球范围内的首位致盲性眼病，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高[1]。与一般人群相比，白内障患者的视觉相关生活质量大大降低，发生意外事件以及死亡的风险增高[2]。迄今为止，对于白内障机制与药物的研究尽管繁多，但手术仍是唯一能治疗白内障的方法[3]。从二十世纪60年代问世的白内障超声乳化技术，到当今飞秒激光辅助超声乳化白内障吸出术[4]，白内障手术愈加自动化与个性化。随着现代人民生活水平的极大改善以及对视觉质量与生活质量要求的不断提高以及人工晶状体的不断革新，白内障手术已从复明时代步入屈光手术时代。研究表明，多焦点人工晶状体比单焦点人工晶状体具有更好的全程视功能及更高的脱镜率，但其结构特点使得光线入眼后发生散射，使得术后出现眩光、光晕等不良视觉现象的几率增加[5]。眩光等不良视觉现象所产生的主观不适感是多焦点人工晶状体植入术后患者在视觉相关生活质量上不满意的最主要因素[6]。尽管各种类型的人工晶状体在临床上已得到了广泛的应用，但对于植入不同功能的人工晶状体术后视觉质量以及视觉相关生活质量仍需进一步探讨。本文通过对比单焦点人工晶状体及多焦点人工晶状体植入术前术后年龄相关性白内障患者的客观视觉质量以及视觉相关生活质量，探讨植入两种不同功能的人工晶状体对年龄相关性白内障患者客观视觉质量及视觉相关生活质量的影响及相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用非随机对照研究设计，收集2018年1月至8月在西南医科大学附属医院眼科行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的年龄相关性白内障患者66例(90眼)，年龄53～72(62.68±8.03)岁；其中，植入单焦点人工晶状体34例(52眼)为单焦点组，包括男16例25眼、女18例27眼；植入衍射型多焦点人工晶状体32例(38眼)为多焦点组，包括男14例18眼、女18例20眼。单焦点组患者年龄为(63.62±7.76)岁，多焦点组患者年龄为(61.23±7.99)岁。

纳入标准：患者临床诊断为年龄相关性白内障，术前角膜散光≤1.00 D，晶状体核硬度≤IV级，手术过程顺利，术后角膜及切口恢复情况良好并能定期随访者。排除标准：虹膜睫状体炎、角膜病、青光眼、玻璃体视网膜疾病等眼病史及眼部手术史，糖尿病等全身性代谢性疾病，未按时随访及复查者。

术前常规行裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、最佳矫正远视力(best-corrected distance visual acuity，BCDVA)、最佳矫正近视力(best-corrected near visual acuity，BCNVA)、眼压、裂隙灯显微镜、验光、A/B超、眼前段照相、角膜内皮功能、IOL-Master测量生物参数及人工晶状体屈光力、超广角眼底照相、光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)等检查；晶状体核硬度分级按照Emery分级标准，人工晶状体度数的计算公式为SRK-II公式，选择的预测屈光度为0～-0.5 D。本研究中所有年龄相关性白内障患者均对病情及植入的人工晶状体类型有充分了解，并签署知情同意书。单焦点组UCDVA为0.18±0.17，UCNVA为0.06±0.08，OQAS测量调节幅度为(2.05±0.54)D，核硬度分级为2.35±0.55，与多焦点组相应参数[年龄、UCDVA(0.176±0.18)、UCNVA(0.09±0.12)、调节幅度(2.31±0.53)D、核硬度分级(2.19±0.39)]比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术前生物参数测量眼轴长度、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、平均角膜曲率△K均在正常范围内，2组差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 手术方法患者术前3 d术眼滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，4次·d-1。手术均由同一医师完成，术前常规复方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，40 g·L-1盐酸丙美卡因行术眼角膜表面麻醉。常规消毒铺巾后，做颞(鼻)上方透明角膜切口2.8 mm及对侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊(直径5.5～6.0 mm)，水分离及水分层，超声乳化吸出晶状体及残留皮质，再次注入黏弹剂，植入人工晶状体，调节位置，彻底吸除黏弹剂，前房形成良好后水密，评估角膜无渗漏后予以典必殊眼膏涂于术眼结膜囊，术眼包扎，手术完成。

1.3 评价指标术前及术后3个月采用标准对数视力表测量2组患者术眼UCDVA、UCNVA、BCDVA及BCNVA。采用中文版25项美国国家眼科研究所视觉功能问卷调查(25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)[7-9]评估患者手术前后的视觉相关生活质量。该问卷主要包括12个维度，可反映患者的一般健康状况、总体视觉、远近距离工作、色彩分辨能力、周边视野、眼痛症状及持续时间、驾驶、独立性、社交功能、社会角色限制、精神健康状态等方面并进行主观感受评分，问卷共25个问题，每个问题分为4级，每题4分(评分为 0～4分)，总分100分，分值越高，代表患者视觉相关生活质量高，反之则视觉相关生活质量低。最后，结合双通道视觉质量分析仪OQAS II对患者客观视觉质量进行评估，包括对术眼手术前后客观散射指数(objective scatter index，OSI)、调制传递函数截止频率(modulation transfer function cut off，MTF cut off)、斯特列尔比(strehl ratio，SR)、对比度为100%、20%及9%的OQAS值(OV100、OV20、OV9)以及伪调节能力进行测量。

2 结果

2.1 手术前后视力比较单焦点组术后UCDVA为0.85±0.17、UCNVA为0.28±0.08，多焦点组术后UCDVA为0.89±0.20、UCNVA为0.39±0.08，单焦点组与多焦点组患者术后UCDVA及UCNVA均较术前明显提高，差异均有统计学意义(t=-27.763、-16.772、-13.429、-12.936，均为P<0.01)；多焦点组术后UCNVA较单焦点组明显提高，差异有统计学意义(t=-6.364，P<0.01)。单焦点组术后BCDVA为0.94±0.12、BCNVA为0.56±0.07，多焦点组术后BCDVA为0.97±0.16、BCNVA为0.58±0.08，两组间术后UCDVA、BCDVA、BCNVA比较，差异均无统计学意义(t=-0.997、-1.257、-1.448，均为P>0.05)。

2.2 NEI-VFQ-25量表评分2组手术前后NEI-VFQ-25量表中各项目评分见表1，结果显示：多焦点组患者术后主观上的总体视觉及近距离工作两个维度评分较单焦点组的术后好，差异均有统计学意义(t=-3.872、-3.791，均为P<0.05)。单焦点组术后色彩视觉评分较多焦点组好，差异有统计学意义(t=4.651，P<0.05)。两组患者术后独立性及精神健康等维度的评分均较术前增高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，两组间术后的独立性及精神健康状况评分差异均无统计学意义(均为P>0.05)；两组患者术后的总体健康状况、远距离工作、眼痛、周边视野、社交功能、社会角色限制方面的评分差异均无统计学意义(t=-0.683、-0.616、-0.788、-0.352、1.324、0.538、0.713，均为P>0.05)。见表1。

表1 2组手术前后NEI-VFQ-25量表中各项目评分比较

注：与单焦点组比较，△P<0.05

2.3 OQAS测量相关参数术前2组OQAS相关参数的差异均无统计学意义(均为P>0.05)，术后多焦点组OSI、MTF cut off及调节幅度均高于单焦点组，差异均有统计学意义(t=-2.569、-3.941、-7.707，均为P<0.05)；单焦点组OV20及OV9均高于多焦点组，差异均有统计学意义(t=-2.056、-2.085，均为P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后OQAS测量相关参数的比较

注：与单焦点组比较，△P<0.05

3 讨论

目前，白内障的首选治疗方式仍然是白内障摘出联合人工晶状体植入术。随着白内障患者对疾病认知水平及对视觉质量与生活质量要求的提高，不同类型及功能的人工晶状体相继出现并广为接受，白内障手术的主要目标已经不再是传统的“复明”，而过渡到屈光性白内障手术时代。目前，临床上有许多类型的人工晶状体可供患者及眼科医师进行个性化的选择，包括单焦点、多焦点、散光以及可调节人工晶状体。多焦点人工晶状体(MIOL)分为折射型MIOL、衍射型MIOL以及折射衍射联合型MIOL。衍射型MIOL的原理主要是在人工晶状体的前表面或后表面设计有多个同心圆衍射环形成的显微坡环，使得入眼的光线通过衍射形成2个能量及强度相同的焦点，并在人工晶状体表面附加+2.5 D、+3.0 D 或者+4.0 D，从而实现看远及看近的功能[10]。本研究通过对植入Tecnis ZCB00非球面单焦点人工晶状体的52眼及植入Tecnis ZMB00 非球面衍射型多焦点人工晶状体的38眼进行前瞻性非随机对照分析研究，结果显示，单焦点组与多焦点组术后3个月的UCDVA、BCDVA、UCNVA较术前均有显著提高(均为P<0.01)，2组间术后3个月的UCDVA、BCDVA、BCNVA差异均无统计学意义，而多焦点组术后UCNVA明显优于单焦点组(P<0.05)，提示非球面多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体均能为年龄相关性白内障患者提供良好的视远功能，其中多焦点人工晶状体在视近功能上优于单焦点人工晶状体，大大提高了具有视近功能要求人群的术后生活质量。

也正是由于多焦点人工晶状体的设计原理所带来的一系列缺陷，主要表现为眩光、光晕、对比敏感度降低、夜间视物模糊，在一定程度上降低了患者主观视觉的舒适度及视觉相关生活质量，加之多焦点人工晶状体在价格上比单焦点人工晶状体高，导致个别患者存在术后不满意等情况。视觉生理系统和心理系统相互作用的过程形成了人类的视觉[11]，目前用于评价视觉质量的评价方法主要分为主观及客观评价法。主观评价法能主观反映患者视觉感受，但受被检者的主观性影响，往往结果的准确性较客观评价法差。客观评价法基于光学系统成像原理，检查结果真实、客观、准确、可重复性好，临床上常用波前像差、对比敏感度测量、OQAS II检查等[12]。视网膜光学成像质量包含像差、散射及衍射这三方面因素的影响，所以理想的客观视觉评价设备应能综合反映这三方面对视觉质量的影响[13]。传统的波前像差仪以及对比敏感度的测量忽略了散射及衍射对视觉质量的干扰，在结果上高估了真实的视觉质量[14]。OQAS II的双通道技术优于传统的波前像差仪，能更全面、客观地分析年龄相关性白内障患者术后客观视觉质量[15]。既往研究发现[16]，多焦点人工晶状体增加了光线在眼内的散射，从而影响了成像质量，使得患者视觉质量降低。本研究通过对比多焦点组与单焦点组患者术前、术后的OQAS各项参数，结果显示多焦点组患者术后OSI、MTF cut off、调节幅度显著高于单焦点组(均为P<0.05)，但是多焦点组的OV20及OV9显著低于单焦点组(均为P<0.05)。通过客观视觉质量分析，本研究证实了多焦点组患者OSI高于单焦点组患者，并且傍晚及夜间的模拟对比敏感度视力较单焦点组差。但是，多焦点组患者术后MTF cut off较单焦点组患者好，说明在最佳对比度下，多焦点人工晶状体的客观光学视觉质量优于单焦点人工晶状体。

从Von Helmholtz的经典调节理论来看，白内障摘除后的患者不存在经典的晶状体调节，但Zentamayer却发现无晶状体眼在配戴远视力矫正镜片时仍具有一定的近视力，人工晶状体眼具有一定程度的调节力，对术后视近有一定的作用。Nian等[17]发现并测量到这种调节作用，称为人工晶状体眼的调节力(pseudophakic accommodation，PAC)，也称为伪调节力。既往研究发现，人工晶状体眼的调节幅度受到诸多因素的影响，如角膜散光、年龄、瞳孔大小以及人工晶状体的移位导致的前房深度变化等，并且人工晶状体的类型对于伪调节力也有影响，如盘状袢以及环形袢对于晶状体在晶状体囊袋中位移幅度不同，从而有不同程度的伪调节力[18-20]。目前对于多焦点人工晶状体为何会有更大的伪调节力并没有作进一步分析。本研究通过利用OQAS II对单焦点及多焦点2组患者术后的伪调节力进行了对比，可以看出多焦点人工晶状体优于单焦点人工晶状体，对于患者术后的全程视力更有好处。本研究存在的问题是未对2组患者术后影响人工晶状体眼伪调节力的各种参数进行统计及分析，可在接下来的研究中进一步利用Pentacam、UBM或前节OCT进行相关的研究。

年龄相关性白内障患者普遍存在不同程度的视觉相关生活上的焦虑及抑郁情绪，这极大降低了年龄相关性白内障患者晚年的生活质量、生活自理能力及社会角色的扮演能力，并且发生意外甚至死亡的风险增加，对于家庭乃至社会，白内障导致的视觉问题仍是不可忽视的负担之一[21]。视觉质量的改善对于这一系列问题的解决至关重要，随着我国白内障手术的普及以及逐年提高的白内障手术率，大大提升了患者的视觉相关生活质量。值得注意的是，Sivak[19]在研究中指出，植入衍射型多焦点人工晶状体的患者术后会有眩光及光晕的现象，给患者带来了不适感及造成了不安的情绪，王妍茜[22]研究也发现，植入衍射型多焦点人工晶状体的患者术后发生眩光及光晕等不良视觉现象的发生率也较单焦点人工晶状体植入的患者高，对于患者的期望值以及视觉相关生活质量有一定程度的影响。国外研究者通过对比研究发现，NEI-VFQ-25问卷相比于其他视觉相关生活质量问卷有更高的信度及效度[7]。本研究通过中文版NEI-VFQ-25问卷对年龄相关性白内障患者在植入单焦点及多焦点人工晶状体前后进行问卷调查，年龄相关性白内障患者术前在各个维度的视觉相关生活质量问题上存在障碍，包括在问卷调查过程中患者经常会对于视觉问题所带来的生活影响进行描述，研究结果也证实了患者社交功能、社会角色扮演、生活独立性及精神健康障碍。而通过白内障手术的开展，2组患者术后均获得了较好的视觉效果，精神健康维度方面的问题也得到了一定程度的解决。多焦点人工晶状体植入的患者在总体视觉及近距离工作上均优于单焦点人工晶状体植入的患者，这与多焦点人工晶状体设计所想要取得全程视力的功能符合。

本研究表明，植入单焦点人工晶状体及衍射型多焦点人工晶状体均能有效改善年龄相关性白内障患者的客观视觉质量及视觉相关生活质量。单焦点组在眼内散射、傍晚及夜间模拟视力等客观视觉质量指标上优于多焦点组，但在伪调节力上多焦点组则明显胜于单焦点组，有益于患者视近，并且多焦点组患者术后总体视觉、近距离工作等方面的视觉相关生活质量优于单焦点组；但单焦点组在色彩视觉等方面却优于多焦点组。个性化选择人工晶状体以及必要的人性化心理干预对于年龄相关性白内障患者的手术治疗是必要的。本研究仅对2组患者术前及术后3个月的各项主客观视觉质量指标进行了对比分析，更全面及客观的对比结果及远期效果有待进一步研究。