改良皮肤牵张技术在下肢皮肤缺损治疗中的应用

闵沛如 苏薇洁 许恒 宋文超 章一新

创伤、肿瘤根治术和瘢痕切除术通常会造成皮肤组织缺损，临床上常通过各种方法（皮片、皮瓣移植等）来修复这些缺损。但是，供区组织量的相对不足与受区缺损相对过大，是一直以来困扰临床的难题。以往采用通过多次切除并连续牵拉的方法以获得皮肤组织[1]。Neuman[2]通过在耳后皮下放置扩张球囊，缓慢扩张皮肤组织用于耳部撕脱伤的部分重建。Gibson等[3]验证了皮肤的生物力学特性，认为弹力纤维的紧缩与重新排布导致了皮肤的蠕变。组织扩张技术随后由Radovan[4]和Austad等[5]报道并普及。

传统容量扩张技术的发展使人们认识到了皮肤可延展、扩张的特点，外力牵引扩张技术也逐渐发展。1976年，Barrier等[6]将桥式装置用于关闭剖腹手术的切口。1986年，Hirshowitz等[7]应用术中周期牵引（Load cycling）技术获得额外皮肤组织重建鼻尖及鼻翼组织。Liang等[8]通过术前预缝合的方法减小皮肤张力，关闭了4～10 cm宽度的创面。随后不同种类的皮肤外部牵引设备相继问世。1992年，Cohen等[9]首先报道了缝合张力调节设备，并命名为“MIAMI STAR”。一年后，Hirshowitz等[10]报道了使用皮肤牵引设备“SureClosureR”，通过延迟获得额外皮肤组织以关闭创面。之后，TopclosureR、WiseBandR等产品相继问世。

2014年1月至2017年6月，我们应用改良皮肤外牵张器修复15例下肢皮肤软组织缺损，术后效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 15例，男 6例，女 9例，年龄 7～58岁（平均32岁）。其中瘢痕7例，外伤5例，皮瓣供区3例。需关闭的皮肤缺损面积为5 cm×4 cm～22 cm×11 cm。部分患者术后行二期瘢痕修复术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计与牵张器置入

下肢皮肤缺损的大小需于术前或术中精确测量评估。对于瘢痕切除的患者，可通过皮肤抓捏试验于术前评估缺损的实际大小。对于外伤或肿瘤患者，需在彻底清创或瘤体组织完整切除后，方可于术中测量缺损大小。

评估或测量所得的皮肤缺损大小将指导进一步的手术治疗方案。根据缺损的尺寸，可选择皮片、皮瓣或应用皮肤牵张技术关闭创面。根据不同解剖部位的皮肤张力差异，我们基于临床经验，认为当下肢缺损宽度小于7 cm时，通常可直接拉拢缝合；当缺损宽度在8～12 cm时，可用皮肤牵张技术延迟关闭；当缺损最大宽度大于13 cm时，必须使用带蒂或游离皮瓣移植关闭创面。对于胫前区的皮肤缺损，此区域皮肤活动度较差，易合并胫骨外露，通常宽度为5 cm的缺损即无法直接拉拢缝合，需考虑使用皮瓣移植或皮肤牵张技术。

图1 改良皮肤牵张器构成Fig.1 Modified skin stretching device components

如图1所示，改良皮肤牵张器（KekeR，中国，河南科科生物科技有限公司）由1对不锈钢杆（11 cm、14 cm或17 cm）组成，每根金属杆两端各带有螺母、抓钩、弹簧标尺，每套设备配置1根调节杆。以所需创面的最大宽度选择合适长度的不锈钢杆（图1）。在置入牵张器前，在深筋膜上方或下方层次适当潜行游离。为保证上方皮肤的血运，游离范围应以不超过创缘5 cm为标准，游离过程中应尽量保护穿深筋膜的穿支血管。游离完毕，以2-0或3-0尼龙线沿缺损的长轴预关闭，使原缺损重塑为梭形或椭圆形缺损。

将克氏针（直径2.0 mm或2.5 mm）沿重塑后缺损的长轴两侧平行置入真皮下层。克氏针距离皮缘1～1.5 cm，两端穿出皮肤以供安装螺母、抓钩和弹簧标尺。安装完毕后，使用调节杆旋紧皮肤牵引器各部件。弹簧标尺能够显示出皮肤承受的即时张力，可通过调节两端螺母调整牵引力，帮助缺损快速拉拢关闭。整个手术过程可在全麻或局麻下完成，所需关闭创面覆盖凡士林纱布并予以每日换药。

1.2.2 皮肤牵引

通常情况下皮肤牵引在术后24 h开始，牵引的应力取决于局部皮肤组织的血运和状态。实际施加于皮肤的应力可用螺母进行调节并显示于弹簧标尺上，通常成人牵引应力不大于4 Kg，儿童应不大于3 Kg。术后每2小时监测局部皮肤血运。当出现皮肤苍白、水肿或水泡时应立即松开螺母，减少牵引应力。

为保持适当的牵引应力，每天需按皮肤的实际情况调节牵引器5～8次。整个牵引过程持续7～14 d，一般以不超过14 d为宜。每天使用0.9%生理盐水清洗未闭合创面并更换敷料。如患者出现疼痛主诉，可予以曲马多或地佐辛对症治疗。

1.2.3 关闭创面

当通过牵引获得足量的皮肤组织后，可在局麻或全麻下行二期手术。应用调节杆松开固定抓钩，取下牵引器和克氏针。彻底清洗创面毕，以2-0 PDS线关闭皮下组织，4-0可吸收线关闭真皮层，5-0 Porline缝线关闭最外层皮肤。若皮下渗出多，有积液可能，则放置引流，术后2 d拔除。

2 结果

15例患者接受皮肤牵张术治疗，其中牵引部位包括大腿缺损5例、小腿缺损8例、足背缺损2例。仅1例出现伤口裂开，经局部换药后愈合。1例在牵引过程中出现静脉回流障碍，调整牵引应力后恢复正常，完成治疗。术后随访3～6个月，患者局部愈合情况良好，局部留有线形瘢痕，外形较满意，无功能障碍。部分患者接受二期瘢痕修复术及激光治疗。

3 典型病例

女性，40岁，因左侧下肢外伤后巨大皮肤缺损入院。设计对侧股前外侧皮瓣覆盖创面，皮瓣大小为22 cm×11 cm。皮瓣供区无法直接拉拢关闭，置入皮肤牵张器进行延迟牵张。牵张7 d后，取出牵张器，彻底清洗创面后关闭缝合。术后随访6个月，可见陈旧线形瘢痕，膝关节屈伸功能良好，无疼痛麻木等不适主诉（图 2）。

图2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

男性，7岁，因外伤曾于外院行下肢皮瓣移植术、皮片移植术后3年余。因对皮片移植处凹陷外观不满，要求入院行进一步治疗。术中沿移植皮片外缘切开，彻底松解周围挛缩带。置入皮肤牵张器行延迟牵张。牵张7 d后，行二期手术取出牵张器，将挛缩的瘢痕皮肤切除，缺损直接拉拢缝合。术后1年随访，外观较好（图 3）。

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

4 讨论

各种原因造成的中等至较大面积的下肢皮肤缺损一直是临床的难题。当创面无法一期直接拉拢缝合关闭时，我们往往更倾向于使用皮片或皮瓣移植来进行处理。皮片移植操作简单，手术结果可靠，但取皮供区损伤大，受区易发生远期挛缩和色素沉着，造成供区和受区的异常和畸形。皮瓣手术对手术设计、操作的要求较高，需充分的术前准备和严格的术后监测护理，增加了患者的住院天数[11-12]。组织扩张技术最早于1957年首先报道。通过应用扩张技术，可得到和局部皮肤色泽质地相近的皮肤组织[13]。Barrier等[6]应用桥式装置从外部牵引，获取更多皮肤组织。然而，随着显微外科和穿支皮瓣技术的高速发展，临床更倾向于选择皮瓣技术处理皮肤缺损。

对于由创伤、病理性瘢痕切除、肿瘤根治等原因引起的皮肤缺损，修复的原则应以覆盖创面为优先，美容和外观为其次。当两者存在矛盾时，需综合考虑患者的年龄、一般情况及个人意愿。如严重创伤患者常合并颅脑损伤、骨折及皮肤裂伤，一定程度上限制了显微皮瓣术前的影像学导航准备工作。对于恶性肿瘤切除术后的患者，其相对较差的全身情况常无法耐受大于6 h的长时间手术，且肿瘤高凝状态从某种程度上提高了显微皮瓣术后的风险[14]。此时，皮肤外部牵张技术就成为一种理想的选择。

目前已有包括MIAMI STARR、SureclosureR、TopclosureR等不同产品，都利用皮肤组织的生物力学特性，通过外部牵张获取所需的皮肤组织。这些产品在设计上各有特点，因此也存在各自的优点及局限性。MIAMI STARR和SureclosureR在临床上应用广泛，都是将闭合创面所需的牵引力施加于穿过皮肤的缝线或抓钩上，在所需牵引力较大、牵引时间较长的情况下，持续的剪切力会造成皮肤的切割与损伤，从而降低牵引效率。Topaz等[15]在2012年推出了TopclosureR，需将多个连接板粘贴或缝合至缺损两侧皮肤，易造成术后明显的瘢痕，因此较适用于头皮缺损的牵引和关闭。我们应用改良的皮肤牵张器将克氏针置入皮下，通过外部金属挂钩固定装置进行牵引，将闭合创面所需的应力均匀分布于整根克氏针，术后仅有克氏针穿出皮肤的四处点状瘢痕。

在牵引皮肤的过程中应避免对皮下组织进行潜行分离[9-10]。然而，随着血管体区（Angiosome）和穿支体区（Perforasome）概念的提出[16-17]，人们认识到皮肤的主要血供来源于其下方的穿支血管。我们在置入牵张器的过程中，通过在深筋膜以下或以上层次适当钝性分离以获得更大的皮肤活动度。值得注意的是分离过程需在直视下进行，以防止损伤管径较细的穿支血管。对于严重冲压、脱套伤的患者，应避免任何形式的皮下潜行分离，评估局部皮肤血运情况后再行进一步治疗。本组患者均采用改良技术行皮下潜行分离，所有患者术后恢复良好，未出现部分皮肤坏死等并发症，证实了在保护穿支血管的前提下进行适当潜行分离有利于安全地关闭较大的创面。

延迟牵引过程中需时刻监测牵张力以防出现局部缺血和水肿。Hirshowitz等[10]建议使用0.5～3 Kg的牵引力。我们发现，在创面边缘施加不大于4 Kg的牵引力通常不会造成皮肤的血运障碍。对于局部皮肤存在陈旧瘢痕、糖尿病或曾行放疗的患者，因其局部皮肤血运将明显受到牵张力影响，需根据情况适当减少牵引力。此时，丰富的相关临床经验是至关重要的。牵引位于四肢的皮肤缺损时，可通过监测局部皮肤灌注、皮温、指端感觉等防止骨筋膜室综合征的发生。当出现肢体肿胀、反常低温或远端感觉障碍时，应立即松开牵引器，并在恢复正常血运2～4 h后重新开始进行牵引。

我们应用改良皮肤牵张技术，可使局部皮肤松弛，并通过机械蠕变获得所需皮肤组织，以达到一期延迟关闭中等至较大皮肤缺损的目的。通过外部牵引获得的皮肤组织与缺损部位色泽接近，质地与厚度几乎相同。与传统扩张技术相比，无需每周向扩张器内注射生理盐水，减少了患者的痛苦。牵引过程需7～14 d，相比传统扩张技术（3～6个月）大大缩短。与显微皮瓣技术相比，改良皮肤牵引技术应用方便，局麻下即可手术，无需显微外科技术，缩短了麻醉及手术时间，减少了患者的住院时间及花费。然而，改良皮肤牵张技术也有其局限性：①克氏针不易于精细塑形，对于弧形部位，如头皮、内外踝处的皮肤缺损较难应用；②拆除皮肤牵张器时，贯穿皮肤的克氏针会在真皮层遗留下一个潜行窦道，易引起局部血肿和感染，因此需根据情况放置引流并预防性使用抗生素；③皮肤组织的个体差异较大，术后需有丰富经验的医务人员密切观察与监测。

尽管改良外牵张技术需要多期手术，并延迟关闭创面，但此技术依然是一种安全有效处理下肢中等至较大皮肤缺损的方法。这也为广大修复重建外科医师提供了一种除皮片、皮瓣移植外的新选择。