诊断学实验教学改革的探索※

刘惠敏 刘乐平 彭 婷 刘平安 张国民*

（1 湖南中医药大学第一附属医院临床技能中心，湖南 长沙 410007；2 湖南中医药大学教务处，湖南 长沙 410007）

诊断学是医学生学习临床知识的入门课以及今后进入临床至终身都要应用的重要课程，如何对现有的教学模式进行改革、激发学生自主学习的兴趣是诊断学教学一直探讨的问题［1］。诊断学包括问诊、体格检查、实验室检查、辅助检查等，诊断学实验教学尤为重要，是诊断学的核心部分。科学技术日新月异，教师传授的传统方法在临床上极易被取代，而现在临床上使用的新技术大多都需待到学生步入临床后才能学习，这样传统的教学方法与临床实际脱节，存在着诸多不足之处，因而教学效果欠佳［1］。笔者常年担任诊断学教学工作，为了提升学生自主学习能力，提高教师课堂教学效果，创新教学模式，对诊断学实验教学做出了以下分析以及思考。

1 传统诊断实验学教学的模式与弊端

诊断学是从基础医学过渡到临床医学的重要课程，此课程的学习关系到医学生的职业规划、行医习惯与工作态度、职业素养的养成等，是各门临床课程的重要基础，但是现在传统诊断实验学教学仍以理论授课为主，重理论，轻实践，与临床脱节严重，并且实践课时少，每组人数多，缺乏阳性体征病人，学生没有直观印象，普遍动手能力较弱，将理论与实践结合的能力较差，与培养全面发展的现代医学人才的要求相差较远。我们应当保持原有扎实理论知识的基础上，探索实践教学新方法，以培养学生的动手能力、临床思维能力为改革重要目标。

2 培养临床思维能力是诊断学实验教学的关键

诊断实验学与临床紧密联系，是临床医生分析疾病最基础的理论，是临床医生最重要的基本功之一。诊断学的诊断包括病种、急慢、病原、病因、轻重的诊断，因此临床上每个过程都会联系到诊断可能出现不同的病因导致相似的检查结果，因此临床医生不能仅通过单一的检查结果做出判断，应该结学［3］。诊断学实验提供的信息大多为离体后的生物现象和结果，临床上合多项检验结果以及病人的实际情况进行综合分析，这对临床医生提出了很高的要求［4］。因此，在教学阶段，诊断学实验对临床思维的培养极为重要［5］。例如，大多数细菌感染会导致机体外周血中性粒细胞增加，但是极少数细菌并不会使中性粒细胞增加反而会使淋巴细胞增加。这是因为胞外寄生菌和胞内寄生菌各自的特殊性所致，胞外寄生菌使中性粒细胞增加，而胞内细胞导致淋巴细胞增加［6］。同时，临床检查是对离体标本进行检查，药物影响、饮食改变和作息等多个因素均会干扰到结果，有时结果范围会波动较大［7］。诊断学实验课具有其独特性，在教学过程中不能让学生对诊断指标死记硬背，应该培养他们的临床思维，具体问题具体分析，教学过程中教师要把诊断的思路叙述清楚。

3 实用性与先进性相结合 现状与前沿相结合

随着科学技术的迅速发展，多媒体技术成为教学中不可或缺的手段。多媒体技术具有处理信息、储存信息、呈现信息及快速播放等功能，极大的提高了教学效率［8］。广泛应用多媒体课件，给学生最直观的感受，加深了学生对知识点的理解和记忆，教学过程中教师也能传递更多信息，并且有更多精力指导个别有疑问的学生［9］。例如在讲授“胸廓、肺及胸膜的检查”时，作者增添了当前国内外有关的图文资料，使学生对该检查有了更深入的认识，不仅拓展了学生的知识面，也是一次良好的自我教育。当教学内容过于抽象时，通过播放立体三维图形、视频等，将抽象的概念可视化，有利于学生对难点内容的把握。通过先进的教学方法，学生接受了传统课堂中感受不到的信息，显著地提高了信息传授的质量［10］。应用互联网将多媒体教学融进诊断学实验课程中，不断促进深化诊断学实验教学改革。

4 以器官-系统为导向的课程模式

临床医学教育的目的就是让医学生融会贯通基础与临床的问题，最终顺利的走向临床。1985年，哈佛医学院施行了“新途径”课程，旨在提升学生的终身自主学习能力，将临床经验融入到基础科学课程中。2006年，“新途径”有了进一步的改进，在已有的基础上，提供了更多更深入的学术项目的机会。自以器官-系统为导向［11］的课程模式提出以来，世界上很多医学院都采用了该方法［12］，香港大学自1997年起开始就采用以器官-系统为导向的教学方法，使香港医学教育进行了一次革命性的转变。近年来，包括西安交通大学、第四军医大学及广州医科大学等也先后采取了这种方法［13］。本校诊断学教研室结合已有的教学经验及教学特色，将以器官-系统为导向的课程模式融入到PBL教学中。传统的诊断学实验教学是以学科为中心的教学，将各部分内容分块，逐一介绍，缺少联系。本教研室依据以器官-系统为导向的理念，将多个单独的实验诊断综合为一个器官-系统的实验诊断，例如将《风湿性疾病》《免疫缺陷病与免疫增殖病的实验诊断及《变态反应性疾病的实验诊断》综合为免疫系统实验诊断的教学，并且从一个风湿病病例切入，进行教学讲解。通过将分散的模块以一个整体来叙述，使学生对抽象的思维转变到临床思维上来，“独学而无友，则孤陋而寡闻”，通过PBL小组教学，学生间相互讨论，相互合作等方式共同提高。

5 教学方法上应用LBL和PBL双轨教学模式

LBL（lecture-based learning） 即传统讲授式教学方法［14］，是以教师在课堂讲授书本上的知识为主的填鸭式讲课方式，教师一昧地按照教学大纲内容要求逐章讲授教学，学生不能充分地思考，而是死记硬背，这种方式存在着许多弊端。PBL（problem-based learning） 即问题式学习方法，由美国教授Barrows于1969年首次提出，主要是以教师提出问题并做引导，学生为中心自主学习的教学方法，又称为案例教学法［15］。PBL是在意识到LBL不足的基础上提出的创新的方法，也是当前西方国家的医学院校最常使用的方法［16］。PBL教学方法通常是教师准备病案以及问题作为课堂的开端，并提供一些与病案有关的相关书籍、资料和网址，让5~6名同学组成一个学习小组，互相讨论进行诊断，并结合教材中的相关理论自主学习疾病的病因、发病机制以及最新的研究进展，来解决教师提出的问题。这种方法不仅引导启发学生思考、分析问题并且对之前学习的知识也进行复习，还能了解到关于该疾病的前沿信息。能全面的提高学生的学习能力，有效地掌握知识［17］。单纯的PBL教学法也有局限的地方，有的学生由于习惯了传统的教学方法，对新的模式有畏惧感，学生在自学的时候了解了关于疾病的全局，但难以掌握重点和难点，缺乏理论知识的系统学习，加上我国人口基数大、学生多，教师不能照顾到每一个学生，因此PBL与LBL双轨教学是比较符合我国国情的教学方法［18］。目前许多欧美国家的医学院在教学过程中不只是PBL教学法，还增授了许多书本内容，PBL与LBL双轨教学是在通过教师的授课，学生打下良好基础后，再以小组讨论的形式来解决教师精心设计的案例。PBL联合LBL双轨教学模式已尝试运用到妇产科学、皮肤性病学、儿科教学中，并取得了较好的效果，有调查问卷显示，大部分学生认可双轨教学模式，因此，我们在诊断学教学中也运用此方法，创新教学模式。

6 标准化病人 （SP）在教学与考核中的应用

标准化病人（standardized patient，SP） 又称为模拟病人（simmulated patient），指经过培训后，非临床医疗专业的轻症患者或正常人，比较准确地表现各种疾病的临床症状、体征，并准确描述病史，具有被检查者、评估者和指导者三种功能，是现在国际流行的教学新方法，标准化病人直观、形象，并且能够很好地缓解目前临床实践资源匮乏的现状，能够公平、有效、真实、客观地考核测试，有助于医学生临床思维能力的培养和锻炼。

我们尝试使用在实验教学与考核中，应用SP结合PBL的教学模式，探索其科学性和可行性。向社会招募SP，选择具有高中以上文化程度，沟通表达能力强、有奉献精神的18~65岁成年人参加培训。选择急腹痛、呕吐、咳嗽、痛经等几种常见内外妇儿病症，由具备丰富临床和教学经验的医学专家，根据教学大纲编写教学案例，同时制定统一的评分标准。聘请SP教育专家及临床专家教授进行授课，反复演练剧本。培训结束后对所有SP进行考核，考核合格者颁发证书。

将学生分为6个学习小组（每组8人），由学生对SP进行30分钟病史询问，SP按照剧本设计回答学生问题，然后组内讨论，讨论完毕，教师和SP总结指出学生的优点和不足，指导学生如何与病人良好沟通，示范正确的问诊方法和技巧，最后对一些共性问题和疑难问题进行总结归纳与分析。

在部分问诊考核中尝试应用SP，以SP对考生综合表现的自身感受作为评分依据，总分10分，满分有以下5点：（1）态度友好，让病人感到舒服有安全感、值得信任；（2）认真倾听病人陈诉，不随意打断；（3）耐心回答病人提问；（4）告知病人初步诊断和进一步要做的诊疗计划；（5） 语言流畅通顺，通俗易懂。4分为：（1）态度较差，难以让人信任；（2） 能完成部分提问；（3）不关心病人及病人的提问；（4） 没有告诉病人初步的诊断或进一步诊疗计划；（5）语言不通顺，难于听懂。凡有态度恶劣、无法完成提问、完全无法令人信任等情况之一者均可判定为0分。

学生对SP在教学与考核中的应用表示极大的学习兴趣，在问诊技巧及医患沟通能力等方面得到很大提高，增强了临床思维能力。总之，SP+PBL的教学模式能调动学生学习的主动性和自觉性，大大提升问诊实验教学质量，在今后的教学中应广泛应用下去。

7 考核方法的改革

基于诊断学实验这门课是一门理论与实验结合极为紧密的独特性，我们摒弃一考定成绩，多随堂考，增加实验操作比例。在以往的教学过程中，我们发现，保证考勤、要求课前预习，以及把握好课堂知识，这三点是学生学好诊断学实验课程教师提高教学效果的必要因素。因此我们对诊断学的考核提出了多方面的要求，诊断学实验占30分，其中考勤、课前预习及实验操作各占10分，我们把课前预习的重点放在了理论上，只有课前掌握好了理论知识，才能更好的运用其于实验操作中，要求每个同学在实验之前详细阅读诊断学书以及实验报告，并且每节课前写一份预习提纲。平时分主要是参考实验报告的完成情况和考勤情况，每次实验完成后，都要求写好实验报告，强调书写格式规范化，严格要求，对今后临床生涯有积极的帮助。而实验考核不能作为理论考试来对待，安排了专门的时间段进行考核，并结合了诊断学的特点，制定实验考试的内容和方法以及评分规则，考前每位同学进行抽签以保证考试内容不一样，避免学生死记硬背，然后让每位考生根据抽到的病例中的病史、症状、体征等各项资料综合分析，将诊断结果写下来。

具体做法是针对本科医学生制订诊断学技能操作标准，从中抽取一定数量、搭配合理的操作题目，制成题卡，令学生从50张考题卡中随机抽取1张题卡，然后按照题卡上的题目进行实际操作，并口述操作要领，主考教师根据学生的实际操作、口述及医德医风规范情况等，按照评分标准进行现场评分，并当面向学生讲明扣分的依据及应该注意的问题。考查内容包括平时实验课堂提问、实验操作技能掌握情况、实验报告、出勤与课堂纪律、仪器使用维护情况等。最后将考试和考查成绩结合起来，评出学生的临床技能操作实验课的总成绩。总成绩不及格者，给予一次考试补考机会，由于考核内容全面，涉及学生实验和技能训练的全过程，考核成绩又偏重于操作能力，这就大大提高了学生学习的积极性和的主动性，学生亲自动手的意识明显增强，互教、互帮、互学的学习氛围逐渐形成，从而促进了学生诊断学实验操作技能水平的提高。

通过各个层次的考核，学生的观察、分析和判断能力都有了极大的提升，知识掌握的深度和广度也有所提升。学生通过各个病例的分析，进行了有效的归纳，不懂的问题能够及时解决，促进了学生的学习自主性。我们相信，在改革这条路上，随着不断地深入前进，考核方式的不断改进，我们的教学成果会更充分、有效地展现出来。

学期末对51名学生对诊断学实验教学方法改革进行了问卷调查，从自学能力、表达能力、创新能力、团队协作能力、学习兴趣五个方面，对学生的综合能力进行了问卷调查。结果显示大多数学生都认为自己的综合能力有所提高，甚至显著提高。见表1。

表1 对诊断学实验教学方法改革问卷调查 [例(%)]

6 讨论

图1 诊断学实验教学改革模式

通过分析传统诊断实验学教学的模式与弊端，针对诊断学实验课临床实践与理论联系极为紧密的独特性，我们加强了学生的临床思维培养，融入先进的多媒体教学，以器官-系统为导向、LBL和PBL双轨教学、标准化病人在教学与考核中的应用、改善考核方法等改革（见图1），有助于诊断实验学的教学形式从传统的条块分割状结构转变为立体网状体系，有利于提高学生对诊断学实验课学习的主动性，提高分析和诊断疾病的能力［19］。合理的运用临床病例，有效的结合基础医学和临床医学，对临床医学生的培养有着积极作用。新时期对医学生的素质有着更高的要求，若医学生缺乏临床思维能力的训练，缺乏主动探索研究精神、缺乏对现代信息传媒工具的掌握，是难以适应未来信息型、学习型、知识经济型的社会。同时对医学院校的教学要求也制订了更高的标准，医学院校要配合实施全面的素质教育，培养全面的医学人才，以适应医学迅速发展，促进社会和医疗卫生事业的发展。