针刺疗法对腰椎间盘突出症患者血浆中SP含量的影响

2019-08-06何洪艳

中国中医药现代远程教育 2019年14期

何洪艳

（莒县中医院老年病科，山东日照 276500）

腰椎间盘突出症（lubar intervertebral disc herniation，LIDH）是腰腿痛最常见的原因之一，是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出、刺激或压迫硬脊膜或神经根，出现腰腿痛和神经功能障碍，有马尾神经损害者，引起马鞍区感觉障碍和大小便功能异常，严重者可致截瘫［1］。多发生于青壮年，男性多发。其发生率、致残率、复发率都很高，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，严重危害着人体健康。随着对LIDH的研究日趋深入，临床实践经验的日益丰富，现已从解剖学发展到分子生物学和自体免疫学说水平［2］。

P物质（Substance P，SP）是世界上发现最早的神经肽，属速激肽家族中的一员，来源前速肽原（PPT），广泛分布于神经系统和周围组织内，脊髓背根神经节内含有丰富的SP。SP可作为一种外周致痛物质，参与疼痛过程，引起周围神经末梢内SP释放增加。最新研究证明，在椎间盘的小关节囊、后纵韧带、纤维环外层等部位含有丰富的P物质，P物质不但能引起炎症反应，而且在维持神经信息调控、传递、伤害性感受器感觉的神经递质和调节起着重要的作用［3-4］。

本研究根据中医学理论，并结合现代研究技术，通过针刺和药物治疗LIDH的临床观察，观察患者治疗前后血浆SP含量的变化，以及血浆SP含量与LIDH患者疼痛的关系。以探讨不同治疗方法的作用机制，制定出中医临床治疗LIDH更具针对性靶向性的保守治疗方法，这将是今后研究的重点，也将为LIDH患者提供更有效更合理的治疗策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月—2018年5月山东省日照市莒县中医医院针灸科门诊已确诊的腰椎间盘突出症患者40例，按就诊顺序编号，随机分为A组（针刺组）和B组（药物组），各20例。所有患者均自愿参加，知情同意。

1.2 诊断标准中医诊断标准：参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［5］：（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史；（2）常发生于青壮年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加如咳嗽、喷嚏时疼痛加重；（4）脊柱侧弯，腰部生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟键反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；（5）X线片检查脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

西医诊断标准：根据《腰椎间盘突出症》中关于腰椎间盘突出症诊断标准［6］：（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛；（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象；（3）影像学检查X线片、CT、MRI或特殊影像学异常征象与临床表现一致。

1.3 纳入标准（1）符合LIDH的诊断标准；年龄25～65岁，性别不限，病程最短7 d，最长1个月；（2）有较典型的临床症状和体征符合诊断标准；（3） VAS评分>6分；（4）已签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）年龄25岁以下，65岁以上者；（2）合并严重心肝肾功能不全者；（3）合并妊娠或精神病患者；（4）经查证实为椎管内肿瘤、腰椎骨折、脊柱结核、马尾神经受压、急性腰扭伤的患者；（5）先天发育性或后天继发性椎管狭窄症；（6） VAS评分≤6分；（7）有其他手术指征者；（8）不能配合医生检查及治疗的患者；（9）未签署知情同意书的患者。

1.5 中止、剔除标准（1）纳入后未能严格按照研究方案之设计完成治疗的；（2）研究过程中患者出现严重不良反应，根据医生判断应该停止试验者；（3）患者依从性差，于试验过程中更改或接受其他相关治疗者；（4）试验过程中要求中止试验或自行退出者。

1.6 治疗方法 A组单纯施以针刺治疗，B组单纯施以药物治疗。

1.6.1 A组（针刺组）（1）取穴：参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》中的定位方法取穴，以督脉、足太阳经穴为主。主穴：相应的夹脊穴、阿是穴、肾俞、大肠俞、环跳、秩边、承扶、悬钟、昆仑。配穴：气滞血瘀者配血海、阳陵泉、三阴交；寒湿痹阻者，配关元、风门、大椎。肝肾亏虚者配命门、足三里、太溪；（2）操作：患者取俯卧位或侧卧位于治疗床上。首先在选穴上必须要准确，其次要注意针刺方向和角度等细节。如针刺夹脊穴时，根据临床表现及影像学检查结果，先确定病变的椎间盘间隙，局部皮肤和医生手指常规消毒后，然后手持一次性毫针从患处中线旁开2.5 cm处进针，朝脊柱方向斜刺，毫针沿椎板外侧缘缓慢刺入横突间韧带，当出现明显的落空感时，停止进针，即已经到椎间孔处，患者可出现向患侧放射的麻感，甚至触电感，针感越强，疗效越好。另外在坐骨神经走行路线上选取秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴，一次性毫针直刺，以酸胀重感为度。加用电针仪：疼痛为主选连续波，麻木为主选疏密波，输出电流强度以患者能耐受的最大刺激强度为度。留针30 min，每日针刺1次。连续治疗10次为1个疗程，统计观察结果。

④与Ⅱ对比,得出的结论(写出两点):____。定向移动”和“电极反应生成H+、OH-”两个因素影响,从实验结果看,电极反应比离子定向迁移速率明显要快,所以电极反应对电极附近pH的影响是主要因素

1.6.2 B组（药物组）按照《腰背痛》［7］药物治疗中给于尼美舒利，75 mg，每日2次，口服；氯唑沙宗片，600 mg，每日3次，口服；甲钴胺片，0.5 mg，每日3次，口服。连续口服10 d为1个疗程。最后统计观察结果。

1.7 试验过程

1.7.1 血浆标本采取 A组（针刺组）、B组（药物组）均在确诊后治疗开始时采集肘静脉血4 mL，再于连续治疗1个疗程后，既10 d后采集肘静脉血4 mL。标本在采集后0.5 h内以4℃离心机离心，分离出血浆后置-20℃低温冰箱待检。储存方法和时间均按照试剂盒说明书进行。

1.7.2 酶免检测试验主要采用双抗体夹心ABC-ELISA法。通过把标准品和样品中的SP、与已经包被于酶标板上抗人SP单抗结合，再加入生物素化的抗人SP，形成免疫复合物连接在实验板上，再通过辣根过氧化物酶标记的Streptavidin与生物素结合后，加入酶底物，显出颜色，应用硫酸能终止颜色的继续反应的原理，通过光密度分析仪根据颜色的深浅测得结果，SP浓度与光密度值成正比，需要绘制标准曲线求出标本中SP浓度。

1.8 观察指标

1.8.1 疼痛定量评定采用模糊视觉疼痛量表VAS（Visual analogous scale，VAS）评分，使用一条长约10 cm的标尺，标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让病人指出代表自己疼痛程度的相应位置，根据病人标出的位置为其评出分数。0分：无疼痛。1~3分：轻度疼痛，但仍可从事正常活动。4~6分：中度疼痛，影响工作，但能生活自理。7~9分：严重疼痛，生活不能自理。10分：剧烈疼痛，无法忍受。患者均在治疗第1天和连续治疗10 d后采用模糊视觉疼痛量表（VAS）对疼痛进行定量评分。

表1 腰痛疗效评分标准（JOA评分表）

1.8.2 症状体征评分标准根据改良日本矫形外科学会（japanese orthepaedic association，JOA）包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三部分，最高评分为29分。此外，对于膀胱功能障碍者还专门设有膀胱功能一项评分。因此该评分可综合评价腰椎间盘突出症患者的临床情况以及治疗前后的疗效比较，具有量化指标，客观反映临床疗效。该标准不需要特殊设备检查，简便易行。见表1。

1.9 疗效评定标准根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［5］制定。痊愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复正常工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；未愈：症状体征无改善。

根据治疗前治疗后评分可分别计算出改善率和改善指数：改善率100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。改善指数反应患者治疗前后病情改善情况，改善率评估临床疗效。改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗后评分。改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）×100%。患者均在治疗第1天和连续治疗10天后采用“下腰痛评分标准”（JOA）评分对临床症状进行积分评定。

1.10 统计学方法使用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，所检测数据为定量资料，经检验后服从正态分布，用Independent-Samples Test法对其进行差异性比较，数据均采用均数±标准差）表示，取P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后血浆P物质含量测定结果治疗前，A组（针刺组）与B组（药物组）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，A组（针刺组）与B组（药物组）比较，2组血浆P物质浓度均低于治疗前；2组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较：A组（针刺组）、B组（药物组）2组治疗前后自身对比：血浆SP浓度均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。A组（针刺组）比B组（药物组）下降更明显（P<0.05）。见图1、表2。

图1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后血浆P物质含量测定结果

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后血浆SP含量测定结果统计，ng/mL）

注：表示治疗前A组与B组相比较，▲P＞0.05；表示治疗后A组与B组比较，▼P＜0.05；治疗前后自身对比，A 组P ＜0.05；B 组P＜0.05，治疗后组间比较:A组与B组比较（P＜0.05）

2.2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后的VAS疼痛分值比较见表3。

表3 2组腰椎间盘突出症患者VAS评分结果统计，分）

注：表示治疗前A组与B组相比较，▲P＞0.05；表示治疗后A组与B组比较，▼P＜0.05；治疗前后自身对比，A 组 P ＜0.05；B 组 P ＜0.05，治疗后组间比较，A组与B组比较，P＜0.05

2.3 2组腰椎间盘突出症患者下腰痛评分标准（JOA评分）统计结果见表4。

表4 2组腰椎间盘突出症患者JOA评分结果统计，分）

注：表示治疗前A组与B组相比较，▲P＞0.05；表示治疗后A组与B组比较，▼P＜0.05；治疗前后自身对比，A 组 P ＜0.05；B 组 P ＜0.05；治疗后组间比较，A组与B组比较，P＜0.05

2.4 2组腰椎间盘突出症患者疗效统计 A组治愈率及总有效率均明显高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明针刺组疗效优于药物组。见表5。

表5 2组治疗后临床疗效比较 (例)

3 讨论

LIDH一病属于中医学“腰痛”“腰腿痛”范畴。《黄帝内经》曰：“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，认为腰为肾之府，故LIDH与肾关系最密切，肾主骨，生髓、通于脑，说明了脊柱的生理、病理和肾有着密不可分的联系。《素问·痹论》也指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”本病主要以痛痹为多，又指出“腰痛……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也”说明该病的病因病机。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”而本病究其本为肾气不足，腰府不坚，加之风寒湿邪，跌仆劳损致气血凝滞，经络痹阻，不通则痛。《医学心悟》亦说：“腰痛拘急，牵引腿足”，说明本病可引起下肢的疼痛不适，《丹溪心法·腰痛》则明确指出：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。其发病机理主要是肝肾亏虚、气血不足、气滞血瘀、不通则痛，故可见腰部疼痛不适，转侧不利。《景岳全书·腰痛》中也强调：“腰痛之虚证十居八九，或以年衰，或以劳苦……则系属真阴虚证”。均明确指出气血不足、肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿邪外袭、经络痹阻是本病发生的主要病因［8-10］。闵文等［11］总结出：腰椎间盘突出症主要原因，是督脉痹阻、跌扑劳损、外邪侵袭使经脉受损，气滞血瘀，瘀血留滞经络，气血运行不畅，肌肉筋脉失于濡养，而发为本病。

脊柱与人体经络有着广泛的联系，根据“经脉所过，主治所及”的理论，足太阳经“挟脊抵腰中，络肾”、督脉“贯脊属肾”故腰痛与督脉、足太阳膀胱经有关，夹脊穴，与督脉临近，靠近脊椎，故夹脊穴可通调督脉，通利关节，调节全身脏腑气血，善治腰脊疼痛，另夹脊穴循行于腰背两侧，乃诸阳经会聚之处，取之有振奋一身阳气，疏通经络脏腑气机之功效。肾俞为肾之经气输注之处，取之能益肾健膝，大肠俞为足太阳膀胱经之穴，刺之可疏导经气，祛风活血，环跳穴乃足少阳、足太阳之会，能调两经之气血，使经气得以利导，以达通则不痛的目的，委中穴为治腰背痛要穴，取“腰背委中求”之义，秩边穴、承扶穴、悬钟穴、昆仑穴，皆为循经取穴，以治其经脉所过之处疾患，诸穴和用共奏壮腰健肾，活血通络而止痛之功［12］。

尼美舒利（nimesulide）是一种新型非甾体抗炎药。具有抗炎、镇痛和解热的作用，对COX-2的选择性抑制作用较强，因而其抗炎作用强，不良反应较小，口服后吸收迅速完全，其蛋白结合率高达99%，t1/2为2～3 h，生物利用度高。氯唑沙宗片（ChlorzoxazoneTablets）一种中枢性骨骼肌松弛剂，主要通过作用于脊髓和大脑皮层下中枢，抑制致肌肉痉挛有关的多突触反射而产生肌松作用，缓解痉挛所致疼痛并增加受累肌肉的灵活性。甲钴胺（Mecobalamin）属于维生素B12类，为维生素B12（氰钴胺）的衍生物。主要存在于血液、髓液中，与氰钴胺相比，对神经组织具有良好的传递性，通过甲基转化反应促进核酸、蛋白质、脂质代谢，修复被损伤的神经。其主要功能是修复损伤的神经，缓解麻木、疼痛和感觉异常。尼美舒利、氯唑沙宗片和甲钴胺不同的药理作用机制的药物联合应用，充分利用了药物间的相互作用，可增强临床疗效，减轻药物的不良反应［13］。

在临床中见到的LIDH患者，突出物的大小往往并不一定与临床症状和体征成正比，所以仅以机械因素解释腰腿痛的机制是远远不够的。随着CT、MRI等先进的设备的应用，在无症状体征的检查者中有腰椎间盘病变的占到20%～30%，在临床实践中有很多患者无腰椎间盘突出阳性检查结果，却伴有明显症状和体征［9］。大量的现代研究显示，腰椎间盘突出与一些神经肽具有重要联系，这些神经肽是炎症前体，其中SP比较引起重视，与疼痛的发生发展关系密切，在神经源性神经肽介导的炎症反应中，P物质参与导致血浆渗出，血管扩张，组胺被肥大细胞诱导释放。有关针刺对SP影响的试验研究发现，针刺大鼠并施加不同频率的刺激，发现刺激引起SP释放有频率依赖性，提示电针时脊髓液中SP含量变化与镇痛效果有密切关系［14］。

本试验研究发现，A组（针刺组）和B组（药物组）患者血浆中SP的含量治疗前比较（P>0.05，差异无统计学意义）；2组经针刺或药物治疗1个疗程后血浆中SP的含量明显降低（P<0.05，差异有统计学意义）；治疗后组间比较：A组（针刺组）含量比B组（药物组）含量下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）。说明针刺组比药物组血浆中SP下降明显，既A组（针刺组）优于B组（药物组）。从VAS评分结果可以看出针刺是影响患者主观疼痛感觉改善的显著因素，JOA评分症状和体征改善结果也显示针刺组效果优于药物组。因此本人认为，针刺治疗LIDH的现代作用机制：一方面可能与针刺改善了椎间盘突出病灶局部微循环，促进了局部炎性水肿吸收或消除，进而缓解了神经根受压状态有关；另一方面则可能针刺疗法治疗LIDH后，抑制了椎间盘突出所导致的蛋白多糖和组织胺等化学物质的释放，使其血浆中SP的含量明显下降，进而促使化学性神经根炎症改善或消除，所以说LIDH的病情转归可能与血浆SP含量变化有关。

由于本次临床研究的时间、样本数量有限，研究结果有一定局限性，应该进行长期随访，评价远期的临床疗效。通过本次研究认识到在针灸治疗LIDH上还需要在神经递质、炎症介质、镇痛物质等方面进行进一步探索，进行生化、免疫学方面的机理研究，进一步探讨P物质与疼痛的关系，使认识不断深入，不断改进治疗方法，为临床治疗LIDH提供新的理论，并推广应用于临床各种痛证的治疗。