补肾活血祛浊法治疗慢性肾衰竭并发急性痛风临床观察※

焦 剑 车树强 李 立 张新辉 孙亚南 孙 义

（天津市中医药研究院附属医院肾病科，天津 300120）

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF） 患者常并发痛风（Gou）t。肾脏是尿酸排泄的重要器官，血肌酐清除率减少5%～25%就可导致高尿酸血症，而5%～12% 的高尿酸血症患者最终可发展为痛风［1］。急性痛风可见关节红肿热痛、昼轻夜重、疼痛难忍等典型症状，如果病情反复发作可使关节致畸致残。我们在临床中运用补肾活血中药内外合治慢性肾衰竭并发急性痛风［2］，并进行临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月1日—2017年9月1日天津市中医药研究院附属医院肾病科的就诊患者60例。按照随机数字表法将患者随机分为2组，各30例。治疗组男21例，女9例；年龄28～72岁，平均年龄52.47岁；慢性肾衰竭病程6～72个月，平均（33.33±19.16） 个月；急性痛风病程1～6 d，平均（3.10±1.16） d。对照组男18例，女12例；年龄29～69岁，平均年龄51.93岁；慢性肾衰竭病程2～66个月，平均（32.10±16.68）个月；急性痛风病程1～6 d，平均（3.23±1.41） d。2组在性别、年龄、病程方面，经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考王海燕主编《肾脏病学》第二版慢性肾功能衰竭的分期和美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病临床实践指南（K/DOQI），拟定慢性肾功能衰竭的诊断标准：有慢性肾脏病史，且肾小球滤过率（GFR）为0～80 mL/（min·1.73 m2）。依据《美国风湿病协会关于痛风性关节炎的分类标准（1977年）》拟定急性痛风的诊断，具备以下12条中的6条即可。（1）急性关节炎发作1次以上；（2）炎症表现在1天内达高峰；（3） 单关节炎发作；（4） 患者关节皮肤呈暗红色；（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；（6）单侧发作累及第一跖趾关节；（7）单侧发作累及跗骨关节；（8） 有可疑痛风石；（9）高尿酸血症；（10）X线显示关节非对称性肿胀；（11） X线显示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀；（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。慢性肾功能衰竭并发急性痛风的诊断标准：同时符合慢性肾功能衰竭诊断标准和急性痛风的诊断标准。

1.2.2 中医证候积分标准 根据《中药新药临床研究指导原则》治疗慢性肾竭制定的中医证候积分标准，主要临床表现为面色少华或晦暗，倦怠乏力，腰酸痛，少食纳呆，肢体困重，夜尿频，舌淡有齿痕或舌淡紫有瘀斑，苔腻，脉沉或涩等。并根据症状轻重评分，评分标准参考《中药新药临床研究指导原则》中“慢性肾功能衰竭症状分级量化表”制定，轻者为1分，中者2分，重者为3分。

1.2.3 痛风证候积分标准 参照1995年《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗痛风的临床研究指导原则》拟定，分别观察患病关节疼痛程度、肿胀程度、皮肤颜色、关节功能和累及部位。（1）疼痛：不痛为0分；隐约疼痛（或）酸楚不适为1分；疼痛较重但可忍受为2分；疼痛剧烈无法忍受为3分。（2）肿胀情况：关节无明显肿胀为0分；关节轻度肿胀为1分；关节显著肿胀为2分；关节高度肿胀为3分。（3）皮肤颜色：局部皮肤颜色正常为0分；局部皮肤颜色淡红为1分；局部皮肤颜色暗红为2分；局部皮肤颜色焮红发亮为3分。（4）关节功能：关节活动不受限，可做各种活动为0分；轻度受限，1个或多个关节不适或活动受限，但可从事正常活动为1分；明显受限，生活可自理，但不能从事一般活动为2分；卧床或坐卧，生活不能自理为3分。（5）受累部位：未累及任何关节为0分；仅累及1个关节为1分；累及2个关节为2分；累及2个以上关节为3分。

1.3 纳入标准 （1）同时符合慢性肾衰竭和急性痛风的诊断标准；（2） 年龄18～75岁；（3） 近1周内未使用过治疗痛风性关节炎的西药（非甾体抗炎药、皮质激素类药物、抗风湿类药物）；（4）患者依从性强。

1.4 排除标准 （1）发作间歇期痛风和慢性痛风石性痛风；（2）晚期关节炎重度畸形、僵硬、丧失劳动能力者；（3）过敏体质；（4）合并急性心、脑血管疾病、精神病及肝损害者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.5 剔除标准 （1）受试者依从性差，影响观察疗效；（2）发生严重的不良事件，不能继续接受实验；（3） 自行退出者。

1.6 治疗方法 2组均执行基础治疗：限制高嘌呤饮食；口服碳酸氢钠片碱化尿液；必要的对症处理（降血压、调血糖、控制感染等）。嘱患者抬高患肢，休息至关节疼痛缓解72 h后才可恢复活动。2组均观察15 d。

1.6.1 治疗组 内服加味清血汤，方药组成：生黄芪40 g，丹参20 g，醋五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，茵陈20 g，大黄10 g，白花蛇舌草15 g，败酱草15 g，土茯苓20 g，萆薢15 g等。颗粒剂，由本院颗粒剂配方药房提供，每日1剂，分2次服。同时外敷止痛贴，方药组成：生黄芪60 g，全蝎20 g，丁香10 g，白芷20 g，制南星10 g，黄柏15 g，牡丹皮20 g，丹参30 g等研粉（200目），冰片5 g另研末后与上药混合均匀后阴凉密封备用。以上药物由本院饮片药房提供，由本院中药实验室加工。每次取适量用石蜡油调匀后涂在辅料上敷于患处，外敷面积大于肿胀范围1 cm，厚度约3 mm，每日2次，每次12 h。关节症状缓解后再继续外用止痛贴3 d后停用，加味清血汤继服。

1.6.2 对照组 美洛昔康7.5 mg，口服，每日1次，关节症状缓解后3 d停服美洛昔康。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效指标 分别观察治疗组和对照组试验前后CRP、ESR、SUA、Scr、BUN、GFR等化验指标，统计2组试验前后中医证候积分、痛风证候积分，记录关节症状完全缓解所需时间。

1.7.2 安全指标 因试验中有可能出现肝损害、贫血、消化道出血及骨髓抑制等不良反应，分别观察2组试验前后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、血红蛋白（HGB）、血白细胞（WBC）、血小板计数（PLT）等化验指标，并记录不良反应。

1.8 疗效评定标准

1.8.1 急性痛风疗效标准 参照1995年《中药新药临床研究指导原则》第2辑拟定。临床痊愈：关节功能恢复正常，痛风证候积分<5分，CRP、ESR正常；显效：关节功能基本恢复正常，痛风证候积分5～7分，CRP、ESR基本正常；有效：关节功能较前有所恢复，痛风证候积分8～10分，CRP、ESR较前改善；无效：与治疗前相比，各方面无明显改善或加重，痛风证候积分＞10分。

1.8.2 慢性肾衰竭疗效标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。显效：中医证候积分减少≥60%，GFR升高≥30%或Scr降低≥30%；有效：中医证候积分减少≥30%并<60%，GFR增加≥15%并<30%或Scr降低≥15%并<30%；稳定：中医证候有所改善，但积分减少＜30%，GFR无变化或增加＜15%、Scr无变化或降低＜15%；无效：中医证候无改善或加重，GFR降低或Scr增加。

1.8.3 治疗血尿酸疗效标准 显效：SUA降低≥20%；有效：SUA较前降低≥10%并＜20%；稳定：SUA无变化或降低＜10%；无效：SUA升高。

1.9 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学分析软件进行统计处理，计量资料统计描述采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用х2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者疗效比较 对于急性痛风的治疗，治疗组总有效率96.7%高于对照组总有效率86.7%，差异有统计学意义（P<0.01）。对于慢性肾衰竭的治疗，治疗组总有效率73.3%高于对照组总有效率50.0%，差异有统计学意义（P<0.01）。对于血尿酸的治疗，治疗组总有效率73.3%高于对照组总有效率56.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。表明从改善炎症指标、改善肾功能指标、降低血尿酸水平、改善中医证候及痛风证候等方面，治疗组总有效率优于对照组。见表1~3。

表1 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者痛风疗效比较 (例)

表2 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者慢性肾衰竭疗效比较(例)

表3 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者治疗后血尿酸疗效比较(例)

2.2 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者观察指标变化比较治疗组治疗后Scr、BUN降低，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）；SUA、CRP、ESR降低，GFR升高，中医证候积分及痛风证候积分减少，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.01）。对照组治疗后GFR升高，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）；CRP、ESR降低，痛风证候积分减少，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.01）。2组治疗后比较，治疗组 BUN、SUA、CRP降低，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）；ESR降低、中医证候积分及痛风证候积分减少，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01）。痛风证候缓解时间治疗组较对照组减少，差异有统计学意义（P<0.01）。表明治疗组可以改善慢性肾衰竭并发痛风患者的肾功能、降低血尿酸及炎性指标，并能改善慢性肾衰竭及痛风的证候。对照组对肾功能指标中Scr、BUN及中医证候积分的影响无统计学意义（P>0.05），只有GFR升高有统计学意义，尚不能明确表明对照组可以改善肾功能；对照组对SUA影响无统计学意义（P>0.05）。而对照组可以改善痛风导致的炎症指标及证候。治疗组在降低血尿酸水平、改善炎症指标、减少中医证候积分、减少痛风证候积分及缓解痛风时间方面较对照组有优势。见表4~5。

表4 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者Scr、BUN、SUA、GFR、中医证候积分比较 （x±s）

表5 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者CRP、ESR、痛风证候积分、痛风缓解时间比较 （x±s）

2.3 2组慢性肾衰竭并发急性痛风患者安全性及不良反应分析 试验过程中，治疗组未见明显不良反应及安全性观察指标异常改变；对照组未见明显不良反应及安全性观察指标异常改变。说明两种治疗方法均安全。

3 讨论

慢性肾衰竭患者常并发痛风，其中有痛风性肾病累及肾功能衰竭并发急性痛风者，有因慢性肾衰竭致持续高尿酸血症并发急性痛风者，以男性及绝经后女性为主要发病人群。

慢性肾衰竭是指因各种原因导致的进行性肾实质损害，以代谢产物潴留、水电及酸碱平衡失调为主，全身各系统均可受累，临床可见面色少华或晦暗，倦怠乏力，腰酸痛，恶心呕吐，少食纳呆，肢体困重，浮肿，夜尿频多等症状，多属于中医学“关格”“虚劳”“腰痛”“水肿”“下消”等范畴，其病机为本虚标实，本虚以肾虚、脾虚为主，标实多为血瘀、湿浊、湿毒、湿热等。痛风是因嘌呤代谢障碍，尿酸合成增加或尿酸排出减少造成高尿酸血症，当单钠尿酸盐沉积在关节、软骨引起组织异物炎性反应时出现急性痛风表现，如局部关节红肿热痛，中医学称其为“白虎历节”，属“痹证”范畴，其病机为湿热瘀毒客于患部，关节红肿热痛、疼痛剧烈并有定处是寒湿热邪夹杂，阻闭经络气血，日久则郁而化火所致。

我们经过多年的临床实践发现，慢性肾衰竭并发急性痛风与原发性痛风虽然都存在湿、瘀病机，但本病虚证明显，不仅有肾虚血瘀、湿浊内蕴的整体病变，还有湿热、寒湿、寒热错杂并与瘀血相合的局部关节病变，所以以肾虚血瘀、湿浊内蕴为主要病机，治疗要虚实兼顾，整体与局部并重。我们采用内服加味清血汤，健脾补肾、活血化瘀、祛湿降浊，纠正患者的整体病变，改善肾功能、降低血尿酸；外用止痛贴，补肾活血、消肿止痛，治疗急性痛风。

有研究显示，清血汤能减轻肾性高尿酸血症的临床症状，改善肾功能，降低血尿酸水平［3-4］，方中大剂量生黄芪配丹参补肾健脾、活血化瘀，茵陈失笑散［5］清热利湿、活血祛瘀，大黄清热活血、通腑降浊，败酱草及白花蛇舌草清热利湿、活血止痛，针对脾肾两虚、浊瘀内停证而设，加味清血汤即清血汤加萆薢、土茯苓，加强祛风除湿作用，共奏补肾活血祛浊之功效。止痛贴是我们临床治疗急性痛风的外用药，方中生黄芪健脾补肾，全蝎搜风通络，白芷祛风燥湿，丹参、牡丹皮凉血活血，黄柏清热解毒，丁香温肾散寒，冰片芳香走窜、清热止痛，制南星燥湿化痰、消肿散结，止痛贴可补肾活血、祛浊通络，寒温并用。本研究结果提示具有补肾活血祛浊作用的加味清血汤和止痛贴，内外合用，可以改善慢性肾衰竭并发急性痛风患者的肾功能指标Scr、BUN、GFR，改善急性炎症指标CRP、ESR，降低血尿酸水平，缓解临床症状。