双低剂量技术结合CTA与超声心动图在急性冠脉综合征患者诊断中的应用

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析124例ACS患者临床资料，其中男性72例，女性52例；年龄为52～77岁，平均(62.38±7.93)岁；合并高血压48例，合并糖尿病35例。纳入标准：(1)临床症状、心电图、心肌钙蛋白、心肌酶谱及CAG检查结果均符合ACS相关诊断标准者[2]；(2)年龄≤80岁者；(3)同意接受双低剂量CTA、UCG及常规CTA检查者。排除标准：(1)诊断出主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸及食管破裂者；(2)有心脏起搏器、血管支架植入或其他心外科手术史者；(3)合并心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病或肝肾功能异常者；(4)对造影剂有过敏反应或临床资料不完整者。

1.2 检测与分析方法

1.2.1 UCG：采用GE公司提供的Vivid E95超声诊断仪(M5S探头，频率1.7～3.3MHz，帧频60～80帧/s)，患者取左侧卧位，嘱其尽量保持平缓呼吸，平扫下连续记录5个心动周期动态图像；后处理采用4D-Auto LVQ取不同标准却面勾画舒张末期与收缩末期心内膜容积图像，常规测量左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期内径(LVEDd)；根据美国超声心动图学会(ASE)推荐的16段分析法评价室壁运动幅度与协调性，一旦出现心内膜运动幅度＜5mm、消失、反向，或收缩增厚率异常、收缩周期不同步者，细致观察各支冠状动脉供血室壁肌受累情况予以判读。

1.2.2 CTA：采用GE公司提供的Revolution HD 256排螺旋CT扫描机(前置滤线器为Cardac Small，后置滤过器为C2，准直宽度0.625mm×256mm，机架转速0.28s/圈，重建视野25mm，层距0.625，螺距0.26，矩阵512×512)，检查前给予心率控制药物，使患者心率降至≤90bpm，屏气定位后自气管分支下1cm到膈下1cm进行扫描。双低剂量扫描设定管电压为80kVp，对比剂应用碘普罗胺注射液(优维显，生产企业：拜耳医药保健有限公司，规格370mgI/mL，国药准字H10970164)0.6mL/kg，兴趣区域触发阈值设置为50Hu；常规扫描设定管电压为120kVp，碘普罗胺注射液1.0ml/kg，兴趣区域触发阈值设置为60Hu；对比剂团注速率均为5mL/s，随后同样速率注射30mL生理盐水推进循环；后处理通过CardIQ Xpress进行，尽量避开血管壁、钙化斑块等不利因素进行重建，重建方法以最大密度投影(MIP)为主，两次CTA检查时间间隔控制在1～7d内。Gensini积分根据相关文献提及的方法进行计算[3]，仅纳入双低剂量CTA影像进行分析，考虑狭窄程度与病变位置共同表征病变程度。

1.3 统计学方法采用统计学软件SPSS20.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组双低剂量CTA及UCG相关指标比较双低剂量CTA下Gensini积分、LVEDd水平比较单支病变组＜双支病变组＜多支病变组，LVEF水平比较单支病变组＞双支病变组＞多支病变组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 各检查方法分级诊断ACS结果比较双低剂量CTA联合UCG及常规CTA分级诊断ACS准确率比较无统计学意义(P＞0.05)，但均明显高于单纯双低剂量CTA，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 典型病例见图1-4。

3 讨论

UCG是目前观测心脏结构及血流灌注情况最为直观有效的方法，且随着室壁运动定量技术取得长足进展，诸如LVEF、LVEDd一类指标已成为临床评估心功能必不可少的客观依据[4]。据相关文献报道，冠状动脉发生粥样硬化后，心肌供血障碍持续发展，最终可导致其缺血缺氧性坏死，并发生代偿性肥大及胞外基质纤维化病变，局部室壁膨出可造成对侧室壁负荷过大，最终导致心室重构[5]，在UCG中表现出LVEF减小及LVEDd增大。本研究获得类似结果，发现冠状动脉病变支数越多LVEF水平越低，而Gensini积分及LVEDd水平则越高，提示双低剂量CTA能有效识别ACS患者冠状动脉病变程度，而UCG亦可通过其影像中的室壁运动定量分析数据对其病情进行推断，体会由于目前仍缺乏UCG参数与冠心病病情评估的相关标准，故只能辅助其他影像检查手段进行诊断。有学者在研究中也证实Gensini评分与左室舒张末期容积(LVEDV)的显著正相关性及与LVEF的显著负相关性[6]，揭示出冠状动脉病变引起的心肌供氧不足与心功能的必然联系。多排螺旋CT是以探测器加宽、数目增多及球管容量增大、转速加快为主要发展趋势[7]，如此CT分辨率不断上升，但患者接受电离辐射剂量亦明显增加。有关调查研究认为，CT辐照剂量每升高1Sv，受检者患癌风险则提升4.1%[8]。此外CT造影剂亦可诱发循环系统渗透压及粘滞度增大，对血管内皮造成一定损害，可引发诸多不良反应，其中造影剂肾病(CIN)的防治已成为临床亟待解决的重要课题[9]。有研究中通过自适应统计迭代重建(ASiR-V)等技术[10]，采用更先进的系统降噪模型，实现与常规CTA图像质量相差无几的双低剂量CTA影像；亦有学者采用“三相注射”对比剂方案有效保障室间隔显示清晰度[11]，并减少造影剂对患者的影响。本研究则应用双低剂量CTA联合UCG方案对ACS进行分级诊断，发现联合检查方案明显较单纯双低剂量CTA诊断准确率更高，但与常规CTA诊断准确率无显著差异，这表明双低剂量CTA联合UCG能较为准确评估ACS患者病情，其效果与常规CTA接近，故该方案能在维持准确诊断的前提下减少患者接受电离辐射与摄入造影剂剂量，有助于减少预后不良反应发生风险。方玉荣等[12]认为，调节CT机工作电压只是减少辐射剂量的一个方面，还可通过设置如前瞻性心电门控等扫描方式、缩小扫描野、增大螺距等手段进行优化，临床检测需引起重视。

表1 三组双低剂量CTA下Gensini积分、LVEF、LVEDd水平比较（s）

注：与双支病变组比较，*P＜0.05；与多支病变组比较，#P＜0.05

组别例数双低剂量CTA下 LVEF（%） LVEDd（mm）Gensini积分（分）单支病变组 23 19.14±6.63*# 58.63±3.48*# 52.03±3.07*#双支病变组 45 25.33±8.27# 56.69±3.56# 53.75±3.38#多支病变组 56 30.68±7.34 54.39±3.40 55.29±3.91

表2 单纯双低剂量CTA、双低剂量CTA联合UCG及常规CTA分级诊断ACS准确性比较（例）

图1-2 双支病变组患者，男，56岁，心前区隐痛3个月，图1为胸骨旁左室心尖短轴切面UCG，提示左前降支与左回旋支近端心肌受累，发现图2为双低剂量CTA，左前降支管腔CT值为448Hu，相对周围增强效果较弱。图3-4 单支病变组患者，女，62岁，心前区不适半年余，图3为心尖两腔切面UCG，提示左前降支远端轻度心肌受累；图4为双低剂量CTA，可见左前降支管腔CT值为556Hu，与周围增强效果相当。

综上所述，双低剂量CTA与UCG检查不同冠状动脉病变支数的ACS患者获得结果差异显著，其联合检测与常规CTA分级诊断ACS准确率相当，且此方案能有效减少患者所受辐射与造影剂危害风险，有较高临床应用价值。