积极心理干预在心脏病病人中应用效果的Meta分析

近年来，心理问题与心脏病之间的相互影响受到普遍关注。尽管过去20年来心脏病的治疗取得了许多进展，但心脏病病人住院率和死亡率仍然很高[1]。从20世纪初Menninger[2]研究精神状态与生理学之间的联系，到20世纪末期Friedman等[3-4]尝试通过分析心理属性与身体疾病之间的复杂关系来寻求识别易患疾病的个体特点，心理与生理之间的相互关系一直是科学家不断尝试突破的领域。Huffman等[5]于2002年提出积极心理干预练习对心脏病病人的预后结局可能会有积极的影响。随后，Lyubomirsky等[6]于2005年提出积极心理干预模型有助于提高心脏病病人的幸福水平。虽有较多文献支持这一观点，但尚少见中文的系统评价文献。而我国双心疾病的心理照护仍处于初级发展阶段[7]，本系统评价的目的在于探究积极心理干预对心脏病病人积极事件影响、消极事件影响、精神心理健康和生活满意度影响的差异，以为该群体病人日后的临床心理干预和心理护理提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型

关于评价积极心理干预应用于心脏病病人的随机对照试验和半随机对照试验。

1.1.2 研究对象

纳入标准：①符合心脏疾病诊断标准的病人[8]；②心功能分级≤Ⅲ级；③心脏事件发生后至少6个月以上的稳定型心脏病病人。排除存在难以控制的心律失常、不稳定性心绞痛、难以控制的高血压、肺部并发症、糖尿病或慢性肾疾病以及有认知障碍及其他精神疾病(如双向情感障碍、精神分裂症等病人)。

1.1.3 干预措施

干预组：在基础治疗的基础上实施6～8周的积极心理干预。积极心理干预方法主要集中在增强积极的感觉，使用个人优势和发现有意义的生活[5]。对照组：在基础治疗的基础上进行空白对照或安慰措施对照。

1.1.4 结局指标

主要结局指标为积极事件影响和消极事件影响、焦虑情绪、抑郁情绪、生活满意度。

1.2 文献检索策略

对Cochrane图书馆以及澳大利亚循证护理协作网(JBI)进行相关Meta分析或系统评价检索。并检索PubMed、Cochrane、Science Direct、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、万方和维普等国内外数据库中有关积极心理干预应用于心脏病病人的文献。分析、归纳相关文献使用的主题词、关键词。确定检索词英文为“Heart Disease/Coronary Disease/Coronary Heart Disease/Coronary Atherosclerotic Heart Disease/Heart Failure”“Positive Psychology/Positive Psychology Intervention/Positive Psychology Treatment/Positive Psychology Therapy/Positive Psychology Prevention”；中文检索词为“心血管病/心脏病/冠心病/心力衰竭”“积极心理/积极心理学/积极心理干预”，并采用MeSH主题词、自由词以及布尔逻辑运算符连接词结合的方式进行检索。在检索过程中，语言限制为中文和英文。以计算机检索为主，辅以手工检索，在检索所得的文献中，对其参考文献进行二次扩大检索，避免遗漏文献，并对纳入文献进行质量评价。检索时限为建库至2018年10月。

1.3 纳入文献

检索国内外已发表的中英文相关文献，设计类型为随机对照试验且满足下列标准者，纳入本Meta分析：结局指标须含下列指标中的1项或多项：积极影响[9-13]、消极影响[9-13]、焦虑情绪[9,10,13]、抑郁情绪[9-13]、生活满意度[10-11]。所有文献由2名护理研究生阅读文题和摘要，对符合标准的文献进行初筛。若对同一文献的纳入与否存在异议，则由第3名具有硕士学历的护理高级职称学者决定。对初筛获得文献查找全文，逐篇进行阅读，确定最终纳入文献，并排除同一作者与同年发表的相似文章。

1.4 数据提取及文献质量评价

提取的信息包括：研究人群的基本信息(作者、发表时间等)、样本信息(样本量、年龄、性别、身体指标基线)、实验设计(干预方式、频率、强度)、连续性结局指标的均数和标准差等。如果原文存在基线不一致，则根据系统评价手册[14]中提供的方法进行差值和合并标准差的转化。质量评价：依据Cochrane质量评价手册对随机对照试验的偏倚风险评估工具对入选文献进行质量评价[15]，研究者需对每个项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚的判断。如果研究完全满足标准，则方法学质量等级为A；如部分满足标准，方法学质量等级为B；完全不满足质量标准的研究质量等级评为C，方法学质量等级为C者不纳入本次分析[14]。对研究间具有临床异质性的文献进行亚组分析。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行分析。首先判断研究间是否存在异质性及异质性来源。在临床和方法学同质性基础上，进行统计学的异质性检验。若P>0.1，I2<50%可认为同类型的研究异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究组之间有统计学异质性而无临床异质性，则选择随机效应模型进行分析；若P≤0.1，且无法明确判定异质性来源时，则采用描述性分析。计量资料采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)进行分析，计算所有分析的95%CI[16]。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献305篇，其中中文1篇，英文304篇(PubMed 45篇、Cochrane 44篇、Science Direct 208篇、Web of Science 7篇)，剔除重复文献140篇；阅读标题和摘要后排除研究主题、设计、对象、结局指标明显不符合的文献105篇，进一步阅读全文后剔除文献55篇。经浏览共纳入全文文献5篇。经质量评价最终纳入5篇文献。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

5篇纳入文献的基本特征见表1。文献[14]干预组人数计14例。5项随机对照研究针对心脏病病人，2项针对冠心病的病人[10-11]，2项针对急性冠状动脉综合征的病人[9,12]，1项针对急性冠状动脉综合征或心力衰竭的病人[13]。干预组年龄52.7～63.1岁，对照组年龄52.4～63.1岁。报告干预组积极干预时长、频率和具体措施的随机对照试验各5项，干预组的平均干预时长为7.2周，干预频率每周1次，平均每次的干预时长为75 min。5项研究中，2项报告了生活满意度，5项报告了积极影响和消极影响，3项报告了焦虑情绪，5项报告了抑郁情绪。对所有纳入的文献按照Cochrane手册5.1.0[15]质量评价标准进行严格的质量评价和分级。纳入的5篇随机对照试验，质量等级均为B级，由于对心脏病病人进行积极心理干预，故多采用测量者单盲法。详见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 积极心理干预提高心脏病病人积极事件的影响

5篇文献[9-13]报道了积极心理干预对心脏病病人积极事件的影响。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.50，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，积极心理干预对提高心脏病病人积极事件的效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=2.70，95%CI(2.23，3.16)，P<0.000 01]，见图2。

2.3.2 积极心理干预降低心脏病病人消极事件的影响

5篇文献[9-13]报道了积极心理干预对心脏病病人消极事件的影响。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.42，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，积极心理干预对降低心脏病病人消极事件影响的效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.76，95%CI(-1.17，-0.34)，P=0.000 3]，见图3。

2.3.3 积极心理干预对心脏病病人焦虑水平的影响

3篇文献[9-10,13]报道了积极心理干预对心脏病病人焦虑水平的影响，共计281例病人。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.64，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，积极心理干预对降低心脏病病人焦虑水平影响的效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.52，95%CI(-2.42，-0.61)，P=0.001]，见图4。

表1 纳入研究的基本特征

(续表1)

纳入研究 例数 干预组对照组干预持续时间、 频率及时间 干预措施 干预组对照组结局指标 组31514Fordyce理论的积极心理干预措施空白对照第1周:增加活动量和改善社会关系第2周:提高生产力和组织力第3周:减轻忧虑并设定切合实际的目标第4周:培养乐观情绪第5周:关注积极的人格特质,培养自尊和外向的性格第6周:优先考虑积极的想法和感受,承认并撇开负面情绪Sanjuan等[12]201650436周,每周1次,每次1.0 h第1周:概述了积极情绪体验对心血管健康的益处空白对照BCE第2周:计划下周进行的活动第3周:回忆当天发生的3件好人好事第4周:1周内每天进行1次活动,并将其记录第5周:收集前1周的自我报告。通过这些自我报告,能够检查病人是否已执行相应的任务第6周:重复第5周内容Huffman等[13]2011978周,1次/周,每次20～45 min第1周:回忆并详细记录过去1周他们感激的3个事件。空白对照BCDE第2周:回忆他人的善意之举并写1封感谢信第3周:制定关于社会关系的最佳未来计划并考虑如何实现第4周:制定关于身心健康的最佳未来计划并考虑如何实现第5周、第6周:完成3件善意之举第7周、第8周:受试者从前6周中选择1项活动进行重复

注：A为生活满意度，B为积极影响，C消极影响，D为焦虑情绪，E为抑郁情绪

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3.4 积极心理干预对心脏病病人抑郁水平的影响

5篇文献[9-13]报道了积极心理干预对心脏病病人抑郁水平的影响。各研究间存在较大异质性(I2=72%,P=0.006)，故采用敏感性分析探索异质性来源，逐个去除入选的文献并重新计算总体关联结果及I2。经分析，异质性的来源可能与不同研究使用抑郁量表的差异性有关，遂进行亚组分析。亚组1各研究间有异质性(I2=85%，P=0.002)，因使用量表相同，选择MD作为效应指标，并采用随机效应模型进行合并分析。亚组1分析结果：MD=-0.52，95%CI(-2.17，1.13)，Z=0.62，P=0.54；亚组2分析结果：MD=1.62，95%CI(-1.85，5.09)，Z=0.91，P=0.36。两亚组间差异均无统计学意义(P=0.77)。即积极心理干预对心脏病病人的抑郁水平影响与对照组相比，差异无统计学意义，见图5。

图5 积极心理干预对心脏病病人抑郁水平影响的Meta分析

2.3.5 积极心理干预对心脏病病人生活满意度的影响

2篇文献[10-11]报道了积极心理干预对心脏病病人生活满意度的影响。合并结果显示各研究具有同质性(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，积极心理干预对提高心脏病病人生活满意度的影响与对照组相比，差异无统计学意义[MD=0.07，95%CI(-1.62，1.75)，P=0.94]，见图6。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究目的是评价积极心理干预在心脏病病人中的应用效果。此类研究可使用评价者盲法，但由于积极心理干预难以做到对病人和干预者实施盲法，所以纳入研究的5篇[9-13]文献经质量评价都为B级。尽管本次纳入的5项研究均符合质量评价标准，但研究质量有待进一步提高。

3.2 积极心理干预对心脏病病人的乐观情绪有促进作用，并降低负性情绪的影响

Meta分析结果显示，与对照组相比，积极心理干预对心脏病病人的积极事件和消极事件的影响差异具有统计学意义。积极心理干预对心脏病病人的积极事件影响有促进作用，并降低消极事件的影响。积极心理干预是以减少健康人群和心理亚健康人群的痛苦为目的的心理干预方法[17-18]。积极心理干预的独立性及一对一的干预形式，为病人提供一个受保护的心理环境。积极心理干预措施的设计为病人提供一个可自我情绪控制的实现条件，帮助冠心病病人将无形的心理转换成有形化的具体文字、行为，宣泄、表达内心的情感。积极心理干预措施旨在通过系统的练习来培养积极的心理状态[17,19-20]。这些练习是直截了当的，不需要很多专业的培训即可持续、大幅提高身心健康和减少健康人负性情绪的发生[18]。有研究发现，负性情绪与冠心病的发生和发展有关[21]，而乐观积极的情绪与冠心病病人预后的死亡率降低有关，且与心力衰竭病人的再住院率降低[22]和心脏手术后存活率增加[23]有关。因此，心脏病病人在患病期间能够培养乐观的情绪，可能对心血管疾病的预后产生积极的作用。乐观的情绪可能会通过改善神经内分泌功能[24]，减少炎症[25]，改善心率、血压和免疫系统功能[26]等生理指标，最终改善心血管预后结局。但是，这些有益的心脏效应需要由健康的行为作为中介发挥作用。有研究发现，乐观主义者往往与健康的饮食结构、规律的运动量、良好的药物依从性和更低的吸烟率相关联[27]。此外，积极情绪的体验不仅与较少的心血管不良事件有关，还可能抵消由负面情绪产生的有害影响[28]。鉴于这些因素，积极心理干预在心脏病病人群体中的开展就显得尤为重要。

3.3 积极心理干预能减轻心脏病病人的焦虑情绪

Meta分析结果显示，与对照组相比，积极心理干预能减轻心脏病病人的焦虑情绪，差异具有统计学意义。尽管有证据表明焦虑对于冠心病病人的预后有不利影响，但焦虑作为病因学危险因素的作用机制的相关研究仍较少[29-31]。国外1篇关于12项以评估临床结局(如死于心肌梗死和心力衰竭)的系统综述显示，5项研究报告显示焦虑与心脏病病人的健康指标有显著相关性，3项研究报告显示两者有轻度关联，4项研究报告显示两者无相关性[32]。Roest等[33]在荟萃分析中研究了焦虑与冠状动脉疾病危险因素之间的联系，发现焦虑是冠心病和心脏死亡的独立危险因素。然而，焦虑与冠心病之间的关联略低于抑郁与冠心病之间的相关关系，但是这种联系比易怒人格与冠心病之间的关联更强。1项关于焦虑症冠心病病人生理和心理症状的调查显示[34]，焦虑与身体因素相关，焦虑症病人可在无任何体育运动的情况下出现心悸、脸部发怒和发红、心跳异常、肌肉紧张等身体症状，增加罹患冠心病的风险。提示积极心理干预有可能在心脏病合并焦虑的治疗中发挥重要作用。然而，不同国家或地区，因社会文化背景存在差异，积极心理干预效果也存在差异。

3.4 积极心理干预对心脏病病人的抑郁情绪和生活满意度的影响

图5和图6显示，与对照组相比，积极心理干预对心脏病病人的抑郁情绪和生活满意度的影响，差异无有统计学意义(P>0.05)。抑郁症是冠心病发病率和死亡率的危险因素，是导致急性冠脉综合征病人死亡的重要危险因素[5,35]。本研究结果虽然显示积极心理干预对心脏病病人的抑郁情绪无统计学意义，但我国部分临床研究发现，积极心理干预可以降低病人的抑郁水平[36]。Seligman等[19]认为积极心理干预对焦虑抑郁等心理障碍有效，与本研究的Meta分析结果不一致。未来有待进一步扩大随机对照试验的样本量，减少混杂因素的影响，探究积极心理干预对心脏病病人的抑郁情绪的影响。此外，由于积极心理干预对心脏病病人的生活满意度的随机对照试验研究较少，本研究仅纳入2项[10-11]研究进行Meta分析，未来有待开展更多相关的研究，进一步验证结论的可靠性和科学性。

3.5 本研究的局限性

本系统评价各项研究在样本的基线、方法学上仍存在一定差异，不同国家或地区，因社会文化背景存在差异，积极心理干预也存在差异，可能造成最终测量指标有所误差。其次，各研究选择的测量指标也有所不同，测定各项指标的时间点不一致以及纳入的部分研究样本量较小，可能导致结果偏倚。文献检索方法具有一定局限性，可能存在遗漏。因此，仍需要大样本量、高质量随机对照试验来探究积极心理干预在心脏病病人的应用效果。

4 小结

积极心理干预是可以帮助心脏病病人发现、利用自身的内在资源，降低负性事件的影响，增强个体的积极情绪体验，但对心脏病病人的抑郁情绪和生活满意度的影响还有待进一步探究。