营养管理在减重手术中的应用现状分析

肥胖症作为一种多因素慢性疾病已成为全球普遍关注的公共卫生问题。研究显示：目前美国约有39.8%的人口，即9 330万成年人患有肥胖症，其中年龄在40～59岁的病人约占42.8%，高于20～39岁(35.7%)病人[1]。世界卫生组织(WHO)统计数据显示：自1975年以来，全球肥胖症几乎增加了两倍，其中有6.5亿成年人和4 100万儿童遭受肥胖症困扰[2]。肥胖症是脂肪在体内过度堆积的病理状态[2-3]，它会对人体生理系统产生多方面负性影响，并且与高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、癌症等疾病风险增加相关。减重手术是当前治疗肥胖症的安全、有效方法之一，其目的在于减少并发症的发生和更好地减轻体重，效果评判常用指标包括总体重减轻百分比(percentage of total weight loss，TWL)或超重体重减轻百分比(percentage of excess weight loss，EWL)，按其机制可分为吸收不良术式、限制摄入量术式和综合限制性术式。其中，最常用的手术方式为综合限制性术式中的袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)和Roux-en-Y胃肠旁路手术(RYGB)[4]。虽然减重手术实施后可以缓解55%～85%的2型糖尿病和68%～79%的高血压，改善病人生活质量及其他并发症[5]，使病人5年体重减轻率高于单纯生活方式干预减重病人[6]。要达到持续效果还需要从多方面给予病人综合管理，如需积极提高病人依从性，采用多学科合作及以病人为中心的护理等。营养师(registered dietitian nutritionist，RDN)在减重手术病人围术期营养评估、监测及干预[7](包括饮食习惯指导、营养物质补充等)及手术后期延续营养护理中起到重要作用。部分病人缺乏规范的营养指导，可能出现人体必要的营养物质缺乏等营养相关并发症、术后复胖及修正手术等问题，直接影响生存质量。目前，国内外已形成减重手术相关共识，但尚缺乏减重手术营养方面的证据。美国2013年[8]和2016年[9]分别对减重手术围术期营养、代谢等内容进行临床实践指南更新，但在许多关注的主题中，文献证据仍然存在不足。本研究通过对减重手术病人术后营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)现状和能量需求及摄入的文献进行全面评价，共形成4个问题5个方面的分级结论陈述，可以为减重手术营养管理提供更多证据，为减重手术病人提供更高质量的营养护理。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型为以英文形式发表的随机对照研究、大型非随机对照研究、病例对照研究和队列研究。②研究对象为≥19岁的择期减重手术病人。失访率≤20%。③试验组干预措施由营养师参与减重手术病人术后MNT。对照组采用减重手术病人常规治疗，无营养师参与。④结局指标为术后病人的静息代谢率(RMR)、能量摄入、常量营养素分布、饮食和运动行为及体重情况。排除标准：信息不全；低质量文献或非文献，如直接翻译的国外指南或重复收录的指南、专家共识、相关新闻、征订、摘要、指南解读等。

1.2 检索策略

本研究选择的数据库为PubMed，检索时间为1980年1月1日—2017年1月1日。检索式为：(“Bariatric Surgery”[MeSH] OR “Gastric Bypass”[MeSH] OR “Gastroplasty”[MeSH] OR “Lipectomy”[MeSH] OR“Jejunoileal Bypass”[MeSH] )AND (“Nutritional Status”[MeSH] OR “Nutrition Therapy”[MeSH] OR “Nutrition Policy”[MeSH])。

1.3 文献筛选

由2名研究人员从预先规定的摘录数据库独立筛选文献，首先阅读文献题目和摘要，确定是否相关，排除显著不相关文献。对于可能相关的文献下载全文，阅读全文后再进一步确定是否纳入，最后交叉对比2名研究人员的分析结果，并确定可纳入文献。

1.4 证据强度评价

采用美国营养饮食协会(The Academy of Nutrition and Dietetics)推荐的证据强度评定等级对纳入研究评分[10]。主要通过5个关键要素评估证据强度：文章质量(科学性、严谨性)、一致性(研究结果)、数量(样本量)、临床影响(结果的重要程度)、普遍性(适用人群)。评价等级为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为强推荐，Ⅱ级为中等推荐，Ⅲ级为弱推荐，Ⅳ级文章仅为专家共识，Ⅴ级为不推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究初步检索获得相关文献339篇，剔除重复文献3篇，根据研究设置的纳入与排除标准，阅读摘要剔除不符合条件的文献246篇，剩余文献90篇，阅读全文后剔除无关文献，最后获得文献27篇[11-37]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 研究数据分析结果

2.2.1 减重手术对病人RMR的影响

10项研究[16-25]报道了减重手术可以降低病人RMR。其中，5项研究[17，20-21，24-25]显示术后6个月病人RMR降低12%～21%，4项研究[18-19，22-23]显示术后1年病人RMR降低13.5%～26%，1项研究[16]显示术后2年病人RMR持续降低约20%。10项研究[16-25]中2项研究[16，20]为病例对照研究，1项研究[25]为非随机对照研究，7项研究[17-19，21-24]为前后对照研究。综合结果表明：减重手术后病人RMR降低，其证据强度评估结果为GRADE I。

2.2.2 减重手术对病人能量摄入的影响

8项研究[11，13，17，26-30]报道了减重手术后病人能量摄入减少。其中，6项研究[11，17，26-27，29-30]显示术后6个月病人能量摄入减少45%～72%，5项研究[11，13，26，29-30]显示术后1年病人能量摄入减少19%～50%，4项研究[11，28-30]显示术后2年病人能量摄入减少30%～62%，1项研究[29]显示术后4年或5年病人能量摄入减少28%～38%。以上研究结果数据跨度较大，可能与各研究监测能量摄入的方法不同有关。8项研究[11，13，17，26-30]中1项研究[11]为随机对照研究，7项研究[13，17，26-30]为前后对照研究。其指标研究证据强度评估结果为GRADE Ⅱ。

2.2.3 减重手术病人术后常量营养素分布与体重减轻之间的关系

7项研究[11-12，29-33]报道了术后病人营养素分布与体重减轻之间关系。病人营养素分布情况：糖类35%～50%，蛋白质15%～23%，脂肪35%～42%[11-12，29-33]。营养素分布与营养师参与、病人术后饮食依从性及每日热量摄入有一定相关性，但与体重减轻之间无明显相关性，如Faria等[31]研究显示虽然进食甜食多的病人卡路里和糖类消耗多于少食甜食病人，但两者EWL百分比无明显差异；Forbush等[32]报道蛋白质、糖类和脂肪对病人术后EWL百分比和体重减轻影响不大；Moize等[29]调查发现能量摄入、基础体重及时间周期是影响EWL百分比的独立因素；Ortega等[33]结果显示饮食成分与体质指数值降低百分比无相关性；Sarwer等[30]报道术后从蛋白质中获得的热量与病人饮食依从性密切相关，但其随后报道指出，与标准治疗病人相比，接受MNT的病人平均脂肪消耗、蛋白质消耗及体重减轻虽有差异，但这些差异无统计学意义(P>0.05)；Swenson等[12]将标准治疗病人和接受MNT病人分别随机分为低脂饮食组和低糖类物组，经过1年高蛋白饮食后，两组均出现超重体重和体质指数降低。各项研究结果存在差异，可能与营养素分布测量方法有关。其指标研究证据强度评估结果为GRADE Ⅱ。

2.2.4 MNT对饮食和运动行为的影响

3项研究[11-13]报道了MNT对术后病人饮食和运动行为的影响。其中1项研究[11]显示：减重手术病人术后前4个月，每隔1周与营养师进行面对面会谈，病人认知抑制能力(控制饮食)与标准治疗相比增加18个月[11]。其余2项研究[12-13]仅报道了MNT对增加蛋白质摄入和身体活动等方面的影响。2项研究[12-13]均报道减重手术后经过MNT干预病人蛋白质摄入增加，但研究[13]显示：80%的病人达到了蛋白质摄入目标。Swenson等[12]研究报道了MNT对病人术后身体活动的影响，结果显示：低脂饮食组在术后初期和术后1年内体力活动无明显改变，而低糖类和高蛋白饮食组在术后1年内每周花费在体力活动上的时间明显增加。3项研究[11-13]中有2项研究为随机对照研究[11-12]，1项研究为前后对照研究[13]。

综合结果表明：MNT对减重病人术后饮食和运动行为影响的证据有限，其证据强度评估结果为GRADE Ⅲ。

2.2.5 MNT对经历过减肥手术的成年人体重的影响

5项研究[11-15]报道了MNT在体重减轻中的作用，其中，4项研究[11-13，15]显示：MNT对经历过减重手术的成年人体重影响有统计学意义(P>0.05)。具体来看，接受MNT的减重手术病人术后1年EWL变化60%～80%(约相当于TWL20%～30%的变化)，体质指数减少5%～31%。1项研究[14]对减重手术病人进行90 min的MNT会谈，结果显示：接受MNT会谈的减重手术病人术后1年体重减轻效果好于标准治疗病人。5项研究[11-15]中3项研究为随机对照研究[11-12，14]，1项研究[15]为回顾性研究，1项研究[13]为前后对照研究。其指标研究证据强度评估结果为GRADE Ⅱ。

3 局限性

①纳入研究存在测量方式不同的问题，如在营养素摄入调查中，部分研究者通过食物频率问卷调查，部分研究者通过自制问卷调查，还有部分研究者通过病人食品记录等方式确定病人术后营养素摄入量，容易导致研究数据差异较大，增加临床应用难度。②纳入研究均为英文文献，受中外文化差异及医疗模式不同的影响，该研究可能不能全面反映我国减重手术营养治疗现状。

4 展望

美国营养饮食协会在2006年针对MNT与营养宣教在减重手术中的作用问题进行对比研究，结果显示：MNT作为营养护理在减重手术临床环境中的特定应用，涉及病人的个体化营养评估及延续性营养护理，所以效果更佳。减重手术病人围术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南(2013版)也建议术前应评估病人营养状况和行为改变能力，并鼓励病人出院后加入持续互动小组[8]。美国营养饮食协会建议减重手术病人应就术后饮食种类和饮食习惯等方面咨询营养师[35]。目前，减重手术在国内成为治疗肥胖的主流方式，但多数研究关注点还在减重手术后病人的营养状况方面[36-37]，少有文献提及营养师在减重手术中的作用。提示以后在减重手术围术期护理时，应加强营养师在病人营养方面的角色定位，充分发挥其营养评估、监测及干预的关键作用。

5 小结

本研究从4个方面5个问题总结了减重手术后病人的营养问题。研究显示：在术后2年，病人RMR值明显降低[16]；术后5年，病人能量摄入明显减少，但术后营养素分布与体重减轻无相关性[29]，而营养管理在减重术后体重减轻方面具有重要作用。在以后研究中应明确营养师在减重手术病人行为改变方面的作用，指导病人采取正确的行为策略，维持手术效果，预防并发症，提高病人生存质量。