耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌颅内感染1例

陈玥，郭冬杰，李朋梅

颅内感染是神经外科术后严重的并发症之一，一旦发生，会进一步加重病人病情，归因病死率可高达15%～30%[1]。既往报道常见病原菌为革兰阳性细菌，近年来，革兰阴性细菌感染逐渐增多，主要为鲍曼不动杆菌[2]。耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia,CRKP)在全世界呈持续增加趋势，感染控制难度大，病死率高，已成为院内死亡的独立危险因素[3]。目前国内外报道耐碳青霉烯类CRKP颅内感染治疗的文章极少，笔者旨在通过报告1例术后该菌感染导致脑膜炎、脑脓肿病人的治疗过程，以期为临床提供治疗经验。

1 临床资料

1.1 病例概况 男性，29岁，身高168 cm，体质量72 kg。主诉为癫痫发作1月余，家族史个人史无特殊。于2017年2月收治解放军总医院神经外科。术前诊断：右颞脑动静脉畸形，继发性癫痫。入院2 d后行脑血管造影，6 d后导航下行右颞动静脉畸形(AVM)切除术。术后病人出现脑室内出血，给予硬膜外引流(术后0～3 d)。后出现颅内感染、感染性休克，脑脊液病原学检查结果为耐碳青霉稀类的CRKP，经抗感染药物治疗结合腰大池引流、鞘内注射抗感染药物后好转，形成脑脓肿后给予脓肿腔穿刺引流并继续抗感染治疗后治愈，总疗程约4个月。

病人抗感染治疗方案见表1。

2 结果

术后第89天随访，病人病情稳定，一般情况好，无头痛，无癫痫发作，脑脊液检查正常，继续使用口服药物4周。目前病人情况良好，生活可基本自理，感染无复发。

3 讨论

3.1 耐碳青霉稀类的CRKP颅内感染的药物治疗CRKP是重要的条件致病菌和医源性感染菌，近年来，我国多重耐药CRKP的检出率急剧上升，特别是对美罗培南耐药的CRKP，不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，美国疾病防治中心细菌耐药威胁报告中将其列为最高级别“紧急威胁”[4]，我国也针对碳青霉烯类耐药等问题颁发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[5]。CRKP的治疗方案主要有：以多粘菌素或替加环素为核心的联合治疗方案，可联合的药物包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素等；如果碳青霉烯类的最小抑菌浓度(MIC)≤8，则联合碳青霉烯类可能带来更好的治疗效果[6]。新上市的药物中，酶抑制剂阿维巴坦对碳青霉烯酶KPC-2和C组β内酰胺酶抑制作用显著优于其他的酶抑制剂，与头孢菌素或碳青霉烯类抗生素合用时，具有广谱抗菌活性[7]。

表1 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌颅内感染1例抗感染治疗方案

注：术后第0～3天给予硬膜外引流；术后第7～22天给予腰大池引流(第13天更换1次)，第23～31天改为腰穿；术后第38～44天给予脓肿腔穿刺引流

3.3 颅内感染的非药物治疗 感染灶的控制对于治疗颅内感染至关重要，可采取脑室外引流术、腰大池引流术或者反复多次腰椎穿刺术进行炎性脑脊液的引流[1,14]。腰大池引流有利于炎性脑脊液的排出，且通过该装置鞘内给药可避免反复多次腰穿给病人带来的痛苦，但是长期留置引流管也是导致感染的重要因素[15]。本例病人前期腰大池引流有一定效果，出现感染性休克(第13天)后立即予以更换新的腰大池引流装置，于第23天撤除，且在鞘内注射时严格无菌操作、避免感染。撤去腰大池引流，虽然增加病人腰穿的痛苦，但有助于促进病人活动、减少血栓形成风险、防治肺部感染等，本例病人在撤去引流装置后可下床活动，未出现继发血栓和坠积性肺炎的情况。在脑脓肿形成后，及时控制颅内压、给予硬膜下持续引流脓液7～10 d(本例病人为7 d)，是治疗脑脓肿的有效手段[16]。细菌性脑脓肿一般疗程为6～8周，本例病人序贯口服药物后未出现病情反复，治疗效果良好。

4 总结

颅内感染为神经系统重症，选择合理的抗菌药物和给药方式、感染灶的控制、足够的疗程和治疗全程的感控管理至关重要。耐碳青霉烯类CRKP感染近年来呈上升趋势，该菌毒力高、感染性强，治疗困难、死亡率高，是医院感染的重要病原菌。结合本例病人及其他成功治疗的报道发现，长疗程的静脉抗菌药物结合足量的鞘内/脑室内氨基糖苷类药物使用和炎性脑脊液持续引流是治疗的关键。当然，抗感染治疗的同时还需要采取加强颅内压控制、预防癫痫发作、减少可能发生的药物不良反应、增加营养支持、增强免疫等综合治疗手段，提高病人的依从性，严格无菌操作和院感防控，才能取得较好的治疗效果。