心脏再同步化治疗应用轨道法植入左室心内膜电极的护理

杜丽，程自平，赵韧，陈刚，史学功，杨杰

心力衰竭(heart failure，心衰)是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是心血管疾病治疗最后的战场。虽然心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)或者心脏再同步化治疗并心律转复除颤器(CRT defibrillator,CRT-D)已经成功应用于临床，成为改善心衰患者症状和降低死亡率的一项有效治疗措施[1-2]。但是，目前通行的CRT/CRT-D左室电极植入技术为经冠状静脉侧后分支进行左室心包脏层起搏，使得冠状静脉解剖异常成为左室电极植入技术的瓶颈。研究表明，约5%～10%心衰患者不能通过冠状窦植入左室心包脏层电极[3]，近30%CRT植入病人术后CRT无应答[4]。鉴于此，国内外有学者提出左心室心内膜起搏学说并尝试多种技术方法，但尚未形成安全、有效、成熟的技术路线[5]，且相关护理研究更是缺乏[6]，相关抗凝问题、术后优化护理方法及相关并发症的预防等，仍有待于进一步研究。本中心创新应用轨道法植入CRT左室心内膜电极6例，并回顾性总结其在围手术期的护理要点及术后常见并发症的处理方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月1日至2017年12月31日在安徽医科大学第一附属医院行CRT/CRT-D左室心内膜电极植入术的心衰病人6例，其中CRT-D 1例；男5例，女1例，年龄范围为62～75岁；1例为冠心病病人，1例为糖尿病病人；均脑钠钛>500 pg/mL，均使用常规抗心衰治疗无效6个月以上，其中2例系CRT术后左室电极磨损难以拔出，2例系冠状窦开口变异，另2例系无合适靶血管、靶血管起搏阈值不良，遂行左室心内膜电极植入术。术前心电图检查：QRS间期均≥150 ms，均为完全性左束支;心脏超声示:左室射血分数(LVEF)均<30%;NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级，均符合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南CRT/CRT-D植入I类A级指征[7]。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 CRT/CRT-D手术难度大，费用高，病人往往存在较大的思想负担。鉴于此，术前应以恰当的方式向病人及其家属阐明手术的必要性和安全性，尽可能的解除思想顾虑和精神紧张。保证充足的睡眠，必要时术前2～3 d可酌情使用镇静剂。

1.2.1.2 辅助检查 协助医生完善血常规，粪便常规，肝功能，肾功能，止凝血，免疫十项，胸部X线，心脏彩超，心电图等必要的检查项目。对于粪便隐血实验阳性，止凝血指标异常患者，应及时处理，必要时延迟手术。

1.2.1.3 床边准备 因术后病人需绝对卧床12～24 h，术前1周应训练病人床边大小便；术前嘱病人清淡饮食，术前3～4 h应禁食。如可以，术前应洗浴清洁皮肤，因术中需从右侧股动静脉入路，所以腹股沟区应备皮。

1.2.2 术中护理

1.2.2.1 镇静吸氧 因手术时间较长，病人常存在心衰急性发作，因此常需予以吗啡镇静，同时予以4～6 L/min鼻导管吸氧等处理。

1.2.2.2 监测IABP CRT植入术中由于手术时间较长，手术难度大，病人往往存在心衰急性发作，为保证手术继续进行，术中可使用主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)以增强病人耐受力。6例病人中有2例术中使用IABP，取得了良好临床效果。使用IABP时，应保证IABP正常工作，予以1∶1辅助，同时注意监测IABP血压波形和心律，中心腔压力管道持续肝素盐水(500 mL生理盐水配入普通肝素6 250 IU)冲洗。

1.2.2.3 监测生命体征 因手术中穿刺房间隔，建立轨道及送入左室螺旋电极时易刺激心室，病人往往存在一过性室性心律失常(室早、室速等)，故应严密监测病人心律，心率，血压及呼吸变化，一旦出现异常状况应立即告诉医生，并备好除颤仪，以及时应对恶性心律失常。

1.2.2.4 预防出血 因术中植入IABP及左室心内膜电极前均需要肝素化(静脉注射肝素4 000 IU冲击量，继以1 000 IU每小时维持)，故术中应严密监测患者有无出血倾向，一旦发现明显的皮肤出血或者血压持续下降，应立即告诉医生并处理。此外，肝素化应在穿刺房间隔成功后进行，避免穿刺房间隔出血不止。

1.2.3 术后护理及并发症预防重点

1.2.3.1 休息与活动 因术中肝素化及预防术后电极脱位，患者返回病房后应平卧12～24 h，避免剧烈活动。起搏器囊袋切口纱布包扎后予以1 kg盐袋加压6 h；营养状况差、局部血供不佳的应加压4 h；避免盐袋加压过久影响伤口愈合。手术侧下肢股动、静脉鞘管应于术后4 h拔出，以避免出血不止；拔出后应压迫15 min后再予以纱布包扎，1Kg盐袋加压12 h后去除。

1.2.3.2 IABP护理 使用IABP病人，术后应持续监测IABP血压波形及病人生命体征，确保IABP继续予以1∶1辅助，避免IABP异常工作导致病人心衰加重；待病人临床症状明显改善后方可拔出IABP，必要时可延迟至术后24 h。IABP拔出后，应注意1 kg盐袋加压制动12 h后去除。

1.2.3.3 预防感染 CRT/CRT-D术后囊袋感染可能系因术中止血不彻底、术后换药不及时、无菌观念不强、病人卫生条件差及基础病情重等所致；选用一代头孢抗生素，术前半小时和术后8 h内各使用常规剂量1次，同时要注意术后1 d，3 d，5 d伤口换药，保持伤口清洁干燥，一般术后7～9 d拆线；拆线时要严格遵行拆线指征，必要时可延迟拆线。此外，股动、静脉鞘管拔出时也要注意无菌操作，避免伤口感染。6例病人中1例随访时发生囊袋感染，皮肤红肿，可见囊袋内有黄色液体渗出，可能系因换药不及时、病人卫生条件差所致；立即加强抗生素治疗，并加强换药后伤口逐步改善。避免引起感染性心内膜炎，若感染较重或者引起感染性心内膜炎，应立即拔出电极[8]。

1.2.3.4 预防出血和栓塞 CRT/CRT-D左室心内膜电极植入后应常规抗凝，常规予以4 000 IU低分子肝素皮下注射3～5 d后予以华法林口服；因此术后要较常规术式加强复查出、止凝血指标，保持国际标准比率(INR)在3.5～4.5[9]之间；若发现皮肤、牙龈出血、便血或者血压下降等，应及时予以处理；此外，由于术前2～3 d常规停用抗凝药物[10]，术中血管内皮的损伤以及植入导线的异物反应等，加之术后病人需要绝对卧床12～24 h，因此要注意病人可能发生血栓形成而导致肺栓塞、脑卒中等[11]，若病人主诉胸闷、胸痛、头晕、头痛、四肢感觉、运动异常等，应立即怀疑以上情况，及时处理。本研究中6例病人均未发生出血和栓塞并发症，与术后密切监测INR及加强下肢床上运动有关。

1.2.3.5 电极脱位 6例病人中1例发生术后左室心内膜电极脱位，可能系因左室心内膜电极固定不牢固，心室收缩、瓣膜牵拉、术后病人过早下床或者制动不当等所致，病人出现心悸、胸闷等症状，及时予以床边心电图示：起搏、感知功能不良，双心室起搏图形变为单侧起搏图形，急诊胸片示：左室心内膜电极脱位。遂转入手术室于直钢丝引导下成功再次固定左心室心内膜电极。因此，术后要护士一对一指导病人有效制动12 h，避免手术侧剧烈运动，尽量避免剧烈咳嗽并严密监测心电图[12]。

1.2.3.6 其他并发症 CRT/CRT-D术后还可能出现起搏器综合征、心律失常风暴等并发症。本研究中6例病人中并未出现以上情况，病人预后良好。

1.2.4 出院指导 CRT/CRT-D植入术后应注意避免起搏器植入侧肢体剧烈运动，以避免电极脱位；注意远离电磁环境[13]，以避免影响起搏器工作，对于必须接触电磁环境病人，可考虑使用抗核磁起搏器；因植入左室电极，注意定时服用华法林并监测止凝血指标，保持INR在3.5～4.5之间，若出现出血倾向或卒中等，应立即就诊处理；注意术后1、3、6、12月随访，如无异常，之后每年随访1次，若出现头晕、心悸、胸闷不适等应及时就诊。

2 结果

6例病人术后1周随访，5例病人临床症状明显改善，临床治疗效果显著，1例轻度改善。仅1例病人发生左心室电极穿孔，床边心超示心包少量积液，予以左室电极重置后好转，经积极药物治疗后延迟出院。对比病人术前及术后1周心功能评估分级、心电图及心脏彩超结果：NYHA分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级，QRS间期较术前缩窄，二尖瓣反流较前减轻，LVEF较前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 心脏再同步化治疗(CRT)或者心脏再同步化治疗并心律转复除颤器(CRT-D)6例术前、术后1周心电图及心功能的比较

注：QRS为心室肌除极时间，LVEF为左室射血分数

3 讨论

研究表明，较常规心包脏层起搏而言，左室内膜起搏具有起搏阈值低，更加符合心室生理激动顺序、心室同步性更强、电极更易置于理想位点，左室重构更明显等优势[14-15]。自1998年Jais首次通过混合入路植入左室心内膜电极以来，国内外不同学者提出不同的植入方法，其中以房间隔穿刺途径最为常用[16-17]。本中心采用轨道法穿刺房间隔先后建立股静脉-房间隔-股动脉轨道和股动脉-房间隔-锁骨下静脉轨道，并通过左室长鞘成功植入左室心内膜电极，手术成功率100%。术后1周随访，病人LVEF明显提高，QRS间期较前缩短，NYHA分级较前改善，二尖瓣反流较前减轻，临床治疗效果显著。

具有CRT/CRT-D植入指征病人，其基础情况往往较差，而左室心内膜电极植入手术难度大，手术时间长，术中可能发生心衰加重、出血、心律失常，术后可能发生电极脱位、囊袋感染、出血和栓塞等并发症，远期可能引起二尖瓣反流加重等[18]，因此对护理也就提出更高的要求。本研究通过对6例病人围手术期护理发现，科学有效的围手术期护理具有重要意义，是手术成功的重要保证：积极做好术前准备，术中严密监护并注意无菌操作，选用更细左室电极(如Medtronic 3830主动电极)，术后心电监护及防治并发症等[19-20]。当然，本研究的局限性在于样本量较少，随访时间短，左心室心内膜电极植入护理远期疗效仍有待于进一步研究。