血糖控制优化方案在肝胆外科术后应激性高血糖病人中的应用

郭伟，李小臣，李慧，曹丽，李娜，仰曙芬

应激性高血糖(stress hyperglycemia，SHG)在危重病人中十分常见，并且在一定程度上是疾病发展进程的标志[1]。大型肝胆外科手术后，由于机体的免疫功能受到影响，SHG也常常发生[2]。有研究发现，肝胆胰术后，入住重症监护室(ICU)的病人发生SHG的概率更高[3]，对ICU病人进行严格的血糖控制可以降低腹腔及伤口感染的发生[4]，改善医疗保健结果[5]。因此，对肝胆胰术后病人的血糖水平进行合理的控制，避免SHG的发生具有重要意义。而目前血糖控制的程序尚不完善，多数医院采用常规胰岛素强化治疗方案(CIIT)，主要通过间歇血糖测量和胰岛素人工输注的方法来控制术后血糖水平，但CIIT容易引起低血糖和较大的血糖波动。山东大学齐鲁医院通过长期试验研究，总结得出了血糖控制优化方案(blood glycaemic control optimization programme，BGCOP)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以在2015年1—12月接受肝胆外科手术，且术后被诊断为SHG，入住山东大学齐鲁医院肝胆外科ICU的86例病人为研究对象。采用简单随机化分组法分为观察组和对照组各43例，所有病人1个月内均接受过肝胆或胰腺手术。纳入标准：(1)两组研究对象年龄范围为16～65岁；(2)急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)≥10分；(3)研究对象无胰岛素失常或糖尿病。(4)知情同意、自愿加入本研究。排除标准：(1)糖化血红蛋白>6%；(2)有免疫性疾病史或糖皮质激素使用史。两组病人在年龄、体质指数(BMI)、APACHE值、手术时间及术后血糖值上均差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。另本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组肝胆外科术后应激性高血糖病人基线资料比较

注：BMI为体质指数，APACHE为急性生理与慢性健康评分

1.2 方法 试验组采取BGCOP控制血糖，详见表2，对照组采取CIIT控制血糖。CIIT方案：以静脉内微泵输注的方式输注50 ml NS(生理盐水)及 20～50 U胰岛素，初始时每隔1～2 h测一回血糖，当血糖控制在相对稳定的状态时，4～5 h测一回血糖。

表2 血糖控制优化方案

注：GS为葡萄糖注射液

1.3 观察指标 血糖控制效果(血糖控制到目标值的时间、高血糖指数)，不良反应发生率和并发症发生率。

2 结果

2.1 两组病人血糖控制效果比较 试验组采取BGCOP方案后血糖控制到目标值的时间为(4.54±1.51)h，对照组采用CIIT方案后血糖控制到目标值的时间为(8.54±2.68)h，两者相比，后者明显大于前者，差异有统计学意义(t=8.724，P<0.001)。对照组的高血糖指数为(1.97±0.94)，明显高于试验组(0.86±0.24)，差异有统计学意义(t=7.895，P<0.001)。

2.2 两组病人不良反应发生率比较 对照组病人低血糖、严重低血糖、50%葡萄糖救援发生率显著高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人均未发生高渗性昏迷，对比结果差异无统计学意义(P>0.05)。如表3所示。

表3 两组肝胆外科术后应激性高血糖病人不良反应发生率比较/例(%)

2.3 两组病人并发症发生率比较 对照组病人腹部感染、切口感染和肺部感染的发生率明显高于试验组病人，差异有统计学意义(P<0.05)。如表4所示。

3 讨论

有研究表明，肝胆外科术后，SHG、低血糖以及血糖的波动可加速肌肉与蛋白质的分解，更容易引起细菌的分化，造成腹腔及手术创面感染的严重后果[6-7]。因此，制定合理的血糖控制方案以达到有效监测并维持血糖水平在正常范围具有重要意义。在上述研究中，我们对两种血糖控制的方案进行了对比，通过比较两种方案的血糖控制效果、不良反应以及并发症的发生概率，进而评估两种方案的临床价值[8-9]。研究结果表明，与应用CIIT的病人相比，应用BGCOP的病人对血糖控制的效果明显较强，而病人的不良反应率及并发症发生率显著降低。

表4 两组肝胆外科术后应激性高血糖病人并发症发生率比较/例(%)

传统的术后血糖监测方法多采用血糖仪动态监测，并以初次血糖值和最高血糖值及观测血糖的平均值作为评估指标，但这种评估方法由于样本过多，影响因素较复杂，容易产生较大误差。因此，Vogelzang等[10]研究出以高于正常血糖值的曲线下面积作为观测指标的血糖评估方法，即高血糖指数评估法。高血糖指数评估法通过计算能够得出不同时间血糖值的分布，能有效避免低估血糖值。因此，在传统血糖监测的基础上，将高血糖指数作为评估指标可有效避免评估误差。在本研究中，对照组采用CIIT方案，试验组采用BGCOP方案，两组对比血糖控制到目标值的时间和高血糖指数，对照组明显高于试验组(P0.05)，表明BGCOP方案能够迅速控制血糖，且控制后血糖的波动较小，优于CIIT方案。

一些报道表明SHG多发生在大手术、严重创伤及强烈的精神刺激等状况下，人体的内分泌系统发生了失调，升糖激素大量分泌，使得血糖迅速升高[11]。高血糖不仅能降低机体的免疫力而造成病人术后腹腔及切口感染发生率增加，还可以损害吞噬细胞的功能[12]。本研究中试验组病人的口腔感染、肺部感染、腹部感染和切口感染的发生率明显低于对照组病人。这表明，采用BGCOP方案，SHG能够有效被控制。另有研究指出，术后病人高血糖或者血糖波动较大可造成糖类、脂肪及蛋白质的代谢紊乱，引起多种并发症如心血管疾病、神经病变、脑血管病变及伤口不愈合等[13-14]，因此控制术后血糖水平且降低血糖波动幅度是避免术后多种并发症发生的有效措施。

低血糖是血糖控制过程中常见的并发症，而严重的低血糖会造成病人头晕、手抖，影响病人心脑血管的供血和供氧，造成脑水肿，脑细胞受损，可造成反应迟钝甚至留下终生痴呆的严重后果[8,15]。但由于术后危重病人常常需要机械通气和镇静镇痛护理，无法与医护人员进行有效的沟通，故术后血糖控制过程中出现的低血糖往往不易被察觉；相反，血糖控制过程中的高渗性昏迷常表现为高钠血症、高血浆渗透压、缺乏明显酮症和意识进行性丧失等特点[16-18]。血糖控制过程中出现的并发症危害大且不易发觉，因此，研究根据不同病人不同的术后血糖状态而进行胰岛素调整的血糖控制方案具有重要意义。BGCOP方案依据术后病人不同的血糖初始水平，设定输注不同的胰岛素初始速度；同时，依据不同的血糖控制水平，设定不同的血糖监测频率；此外，依据不同的血糖控制水平，调整不同的胰岛素输注方案，具体量化了胰岛素的输注速度、使用量的调整和血糖检测的频率，使得医护人员能有效的依据具体标准对病患进行血糖监测和药物调控。医护人员是监护室中主要的观察者和药物给予者，因此熟知整个BGCOP方案对血糖控制具有至关重要的意义。

总之，对于肝胆胰术后SHG病人，BGCOP血糖控制方案较CIIT血糖控制方案更安全有效，具有一定的临床应用价值。