胰岛素泵持续皮下注射治疗妊娠糖尿病患者的 血糖控制效果及对患者氧化应激反应的影响

刘 铭 刘 静 周梅花

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠前血糖代谢正常、妊娠期出现或确诊的糖尿病，目前我国发病率为1%～5%，血糖水平长期控制不良可对围生期母婴生命安全造成威胁，需早期采取积极干预措施[1]。多次胰岛素皮下注射（MSⅡ）是临床常用的治疗GDM方法，降糖效果显著但有案例报道患者血糖波动较大且存在低血糖风险[2]。胰岛素泵持续注射（CSⅡ）是近年受到国内外广泛推崇的强化血糖调节方式，通过模拟正常人体胰岛素分泌，为患者提供基础输注量，已在病情严重的2型糖尿病患者中获得成功应用[3]。本研究就MSⅡ治疗GDM的血糖控制效果及对患者氧化应激反应的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年2月于仙桃市第一人民医院确诊并接受治疗的150例GDM患者作为研究对象，根据随机数表表法将其分为观察组（n＝75）与对照组（n＝75）。对照组患者年龄22～35岁，平均（29.31±3.27）岁，入院时孕期24～28周，平均（26.34±1.54）周，体重指数23～34 kg/m2，平均（27.94±3.15）kg/m2；观察组患者年龄24～36岁，平均（29.62±3.41）岁，入院时孕期24～28周，平均（26.28±1.64）周，体重指数为22～33kg/m2，平均（27.56±3.27）kg/m2。两组患者年龄、入院孕期、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制定的《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》中对于GDM的定义[4]；2）妊娠前糖耐量正常；3）妊娠期间未服用可能影响糖耐量的药物；4）全程配合治疗及检查；5）均签署了知情同意书。排除标准：1）妊娠期心脏病等其他严重妊娠期并发症；2）甲状腺功能亢进症/甲状腺功能减退症等内分泌系统疾病；3）全身感染性疾病；4）既往胰岛素过敏史。

1.3 治疗方法

对照组患者接受MSⅡ治疗，用胰岛素笔在三餐时皮下注射门冬胰岛素（诺和诺德制药有限公司，国药准字S20153001），睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液。根据患者餐后2 h血糖（2hPBG）及空腹血糖（FBG）及时调节胰岛素注射剂量，单次调整剂量为1～2 U，每日调整剂量不宜超过6 U，以2～3 d调整一次为宜。观察组患者接受CSⅡ治疗，胰岛素泵安装过程如下：选择腹部（沿腰带周围及肚脐周围处，距骨骼、瘢痕4～5 cm），75%乙醇消毒皮肤后自然干燥，插入输注管道后用胶布固定，明确管道有无潮湿、渗漏。胰岛素泵（上海威斯特医疗器械有限公司，型号：OL89953）中装入门冬胰岛素，按照0.4 U/（kg·d）计算每日所需胰岛素总量，以总量的50%作为基础率，总量的50%作为餐前追加量并平均分配至三餐前，胰岛素泵治疗过程中监测血糖并根据血糖调整胰岛素剂量。使用过程中保证输出通道顺畅、妥善固定针头埋入皮肤部分。两组患者均以7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 疗效判定标准

显效：患者FBG＜7.2 mmol/L，或较治疗前基础值下降≥30%；有效：FBG＜8.3 mmol/L，或较治疗前基础值下降10%～29%；无效：FBG未发生明显改变，或较治疗前基础值下降＜10%[5]。治疗有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 观察指标

治疗前后，抽取两组空腹及餐后2 h肘静脉血各2.0 ml，采用血糖仪（桂林优利特医疗电子有限公司，型号U80）测定其FBG、2hPBG、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）水平。在相同时间点抽取两组患者空腹肘静脉血2.0 ml，抗凝后离心取上层血清，采用紫外可见分光光度计（北京乾明基因技术有限公司，型号760CRT）测定其活性氧（ROS）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）氧化应激指标水平。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，等级资料以频数表示，组间比较采用秩和检验；治疗有效率等计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；血糖、氧化应激指标等计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组患者治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 血糖相关指标

两组患者治疗前外周血中FBG、2 h PBG、FINS、HOMA-IR水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者治疗后外周血中FBG、2hPBG、FINS、HOMA-IR水平均较治疗前下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 氧化应激指标

两组患者治疗前血清中ROS、CAT、GSH-Px水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者治疗后血清中ROS水平低于治疗前，CAT、GSH-Px水平高于治疗前，且观察组改变幅度较对照组大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

GDM是发病率最高的妊娠期合并症之一，除典 型的糖尿病三多症状外，孕妇可反复发作阴道感染，并发羊水过多及巨大儿的概率远高于血糖正常者。积极调节GDM患者血糖水平、减少相关并发症发生是目前临床干预的根本原则，MSⅡ、CSⅡ是目前糖尿病治疗的两种强化方式，但其在GDM患者中的应用选择仍存在争议。MSⅡ每日多次皮下注射胰岛素，单次降糖作用显著，但患者血糖波动较大且存在低血糖风险；CSⅡ模拟人体胰岛细胞分泌胰岛素的模式，更符合生理需要。本研究结果显示，观察组的治疗有效率显著高于对照组，说明CSⅡ治疗GDM的宏观疗效更优。

血糖水平异常是GDM患者的主要表现，胰岛素抵抗（IR）是其主要发病机制[5]。妊娠期也存在生理性IR，随妊娠时间延长、IR水平上升，于32～34周到达峰值。GDM患者的IR程度较正常孕妇高，与肿瘤坏死因子-α、瘦素、脂联素与抵抗素等均直接相关，患者主要表现为胰岛素敏感性下降、高胰岛素血症[6-7]。外源性胰岛素给予可弥补内源性胰岛素的相对不足，增强胰岛素的降血糖作用、减轻高血糖对母体及胎盘的毒性作用[8-9]。本研究中，观察组治疗后的FBG、2hFBG、FINS、HOMA-IR水平低于对照组，说明CSⅡ可以更为有效地减轻患者的胰岛素抵抗并降低血糖水平。CSⅡ24 h稳定地给予基础胰岛素，有效控制肝脏糖原输出并稳定非就餐时血糖水平，同时在餐前给予追加量控制餐后高血压，有助于更快更平稳地降低血糖、有效改善胰岛B细胞功能并减轻IR。

表2 两组患者血糖相关指标水平比较±s)

表2 两组患者血糖相关指标水平比较±s)

FBG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) FINS(μIU/ml) HOMA-IR 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 75 11.83±2.19 7.93±0.92 16.21±2.359.82±0.9517.83±2.8414.12±1.61 2.63±0.351.79±0.25观察组 75 11.67±2.08 6.82±0.83 16.09±2.148.07±0.8917.69±2.7310.94±1.78 2.61±0.331.31±0.16 t值 0.294 6.492 0.371 7.119 0.253 10.382 0.194 6.583 P值 0.482 0.021 0.295 0.014 0.413 0.000 0.362 0.019

表3 两组患者血清氧化应激指标水平比较±s)

表3 两组患者血清氧化应激指标水平比较±s)

ROS(U/ml) CAT(nmol/L) GSH-Px(U/ml) 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 75 382.19±45.82 289.37±34.24283.19±35.28 394.26±45.17 34.28±4.19 42.17±5.38观察组 75 381.65±44.27 199.81±25.35281.66±34.24 472.12±52.84 34.42±4.06 49.62±5.62 t值 0.281 15.492 0.193 12.182 0.326 8.923 P值 0.416 0.000 0.394 0.000 0.462 0.009

氧化应激也在GDM的发生发展中扮演重要角色，机体糖代谢异常可导致氧自由基过剩、抗氧化系统功能抑制，进而导致胰岛B细胞氧化应激损伤甚至出现细胞凋亡[10-11]。因此抗氧化应激成为目前GDM治疗的可靠方式之一，邢宝恒等[12]的研究表明，白藜芦醇抗氧化应激治疗可显著改善GDM大鼠的抗氧化酶活性、减少胰腺组织损伤。本研究结果显示，观察组治疗后血清中ROS的含量低于对照组，CAT、GSH-Px的含量高于对照组。ROS含量代表机体中的氧自由基，CAT、GSH-Px则是抗氧化系统的代表，上述结果证实CSⅡ可以更为有效的抑制GDM患者的氧化应激水平，这也是其积极控制患者血糖的重要作用机制。

综上所述，CSⅡ可有效优化GDM患者病情、积极控制高血糖及胰岛素抵抗，具体机制与其降低患者氧化应激程度相关。