体型对精索静脉曲张发病和程度的影响

柯明辉 崔天薇 王传航 刘保兴*

1.中日友好医院男科（北京 100029）；2.中国中医科学院西苑医院实验研究中心

精索静脉曲张（varicocele,VC）是因各种生理及病理的原因引起精索蔓状静脉丛血液回流不畅，或因静脉瓣膜损害引起血液返流，而导致精索内静脉异常的伸长、扩张、迂曲的病理现象，是男性的常见病和多发病，报道显示一般男性的发病率在10%～15%[1]，而男性不育患者的发病率可达到25%～40%[2]。VC的主要危害是影响睾丸功能和降低精液质量[3]，世界卫生组织（WHO）已经认可VC是导致男性不育的最重要病因。对VC的研究一直是热点，但主要集中在手术方式的优 劣[4，5]、术 后 生 育能力的恢 复 状 况[6，7]、药 物 的 治 疗 效果[8，9]、VC 与精液质量的关系[10，11]等方面。 根据临床观察，体型瘦长者因为精索静脉在腹腔内的行走路途长更容易受到压迫，因此体质量指数 （body mass index,BMI）可能与VC有关系，国外这方面的研究较多，但国内这方面的报道甚少，而中国当前社会BMI异常者越来越多，因此笔者设计了以下研究探讨BMI与VC发病率和病情程度的关系。

资料与方法

一、研究对象

（一）病例资料

2015年10月到2018年2月之间来中日友好医院男科就诊的患者，结合体格检查和超声检查确定是否有VC。入组VC患者196例和非VC者48例。

（二）诊断标准

参照2017版欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指 南 （European Association of Urology Guidelins on Male Infertility）中提出的VC诊断标准[12]及中华医学会男科学分会制定的 “精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识”[13]。

1.体格检查

临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

2.彩色多普勒超声

平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2.0 mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流。

3.纳入标准

（1）符合 VC 诊断标准；（2）患者年龄为 18～50 岁；（3）自愿参加本研究，接受临床调查者。

4.排除标准

（1）患有急慢性附睾炎、前列腺炎等男科疾病者；（2）先天遗传疾病或生殖系统异常，如尿道下裂、隐睾、小睾丸症、克氏征、卡尔曼综合征等；（3）不能合作完成问卷者。

二、研究方法

制定临床资料采集表，内容主要包括：（1）身高、体质量和 BMI，BMI= 体质量(kg)÷身高的平方(m2)；（2）曲张的精索静脉最大内径。

BMI判断标准如下，（1）过轻：＜18.50；（2）正常范围：18.50～24.00；（3）超质量：24.00～；（4）肥胖：＞28.00。身高分为：＜170cm组、170cm～组和≥180cm组，体 质 量 分 为 ：＜60kg 组 、60～69.9kg 组 、70kg～ 组 和≥80kg组。

三、统计方法

EXCEL录入数据，采用SPSS软件进行统计分析，多组数据比较采用单因素ANOVA分析，组间两两比较采用LSD法；两组数据比较采用独立样本的t检验。以0.05为检验水准。

结 果

一、两组身高、体质量及BMI的比较

VC组（观察组）与非VC组（对照组）比较，身高和体质量均无统计学差异（P＞0.05），而观察组的BMI小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组、身高、体质量及BMI的比较（±s）

表1 两组、身高、体质量及BMI的比较（±s）

观察组(196例） 对照组(48例） t P身高（cm） 174.92±5.91 174.21±5.93 -0.745 0.457体质量（kg） 72.78±11.54 75.81±11.11 1.644 0.102 BMI(kg/m2) 23.61±3.49 24.98±2.95 2.491 0.013

二、各身高、体质量和BMI组的精索静脉内径比较

各身高组 （＜170cm组、170cm组和≥180cm组）的双侧精索静脉内径均无统计学差异（P＞0.05）；各体质量组（＜60kg组、60kg组、70kg组和≥80kg组）的双侧精索静脉内径均无统计学差异（P＞0.05）；各BMI组（过轻组、正常组、超质量组和肥胖组）的双侧精索静脉内径均无统计学差异（P＞0.05）。 见表 2、3、4。

表2 各身高组的精索静脉内径比较（±s）

表2 各身高组的精索静脉内径比较（±s）

＜170cm(24例)170cm～(119例)≥180cm(53例) F P左侧内径（cm） 0.27±0.05 0.28±0.06 0.27±0.07 0.379 0.686右侧内径（cm） 0.21±0.05 0.22±0.05 0.22±0.05 1.446 0.243

表3 各体质量组的精索静脉内径比较（±s）

表3 各体质量组的精索静脉内径比较（±s）

＜60kg(28例)60kg～(42例)70kg～(67例)≥80kg(59例) F P左侧内径（cm） 0.28±0.08 0.27±0.06 0.28±0.05 0.27±0.07 0.245 0.864右侧内径（cm） 0.22±0.05 0.22±0.05 0.22±0.04 0.22±0.05 0.108 0.955

表4 各BMI组的精索静脉内径比较（±s）

表4 各BMI组的精索静脉内径比较（±s）

过轻：BMI＜18.50，正常：BMI为 18.50～24.00，超质量：BMI24.00～，肥胖：BMI≥28.00

过轻（11例）正常（92例）超质量（74例）肥胖（19例） F P左侧内径（cm） 0.27±0.06 0.27±0.06 0.27±0.06 0.27±0.09 0.057 0.982右侧内径（cm） 0.23±0.04 0.22±0.05 0.22±0.05 0.22±0.05 0.251 0.861

讨 论

BMI是评估人类身体健康状况的重要标准之一，在很多疾病的防治中都作为重要的参考指标，近年来国外开始重视BMI等体型因素对VC发病率及发病程度的影响。VC多在青春期发病，一项对青少年的研究发现，VC发病与BMI和身高相关，但与体质量无关，BMI越低、身材越高的青少年VC发病率越高[14]。另外两项不同国家开展的针对成年人的研究[15-16]，也得出了类似结论，BMI和身高在VC和非VC人群中有显著差异。提示BMI偏小和身材偏高是VC的危险因素，而体质量不是。但也有研究[17]报道了不完全相同的结果，认同VC患者的BMI比非VC者低，但体质量比非VC人群低，而身高却无显著差异，认为BMI和体质量偏小是VC的危险因素。另一项更全面的研究[18]则综合了以上两种观点，显示低BMI、低体质量和高身材均增加VC的患病风险。有意思的是，最新报道显示[19]女性人群里BMI正常者比也肥胖者更容易患盆腔淤血综合征 （类似于男性VC的症状）。此外，BMI不但与VC的发病相关，还是VC术后复发的影响因素，一项针对男性不育患者的研究，发现术后复发的患者BMI明显低于不复发者，BMI小于25的患者术后复发概率大，提示可以把BMI作为预估VC术后复发概率的一个客观评价指标[20]。

但BMI等体型因素是否会影响VC的程度，目前争议比较大。部分研究[16-17]认为BMI只是影响VC的发病率，但对于已经患VC的人群影响不大，与病情程度无关。但另一些研究得出了不同的结论[21-24]，发现不但BMI高的人群VC发病率更低，而且VC患者中，BMI高者病情程度更低，认为肥胖不但可以预防VC的发生，还可以阻止其加重。而对于身高和体质量这两个构成BMI的因素，有认为身高、体质量均不影响VC的程度[17]，有认为身高影响发病程度而体质量不影响[18]。

当前这类研究多是欧美国家针对白种人开展的，除本研究外目前为止国内仅有一项相关报道[17]。本研究发现BMI小是VC发病的危险因素，身高、体质量与VC发病无相关性；而BMI、身高、体质量等体型因素均不影响VC的病情程度，结果与国内的另一项研究基本相同，区别在于该项研究认为体质量小也增加VC发病率。BMI对VC发病的影响，目前看来国内外的结论是一致的，但身高、体质量是否影响发病率尚有争议。对于国内的VC患者，BMI、身高、体质量等体型因素与患病程度无关，而对于国外患者，各体型因素是否影响病情程度存在较大的分歧，可能与人种的不同有关。但无论是本研究还是国内的另一项研究，样本量都不大，研究设计并不完善，证据等级并不高，中国人的体型因素对VC发病和程度的影响是否真实如此，需要设计严格的大样本、多中心流行病学调查研究来进一步证实。在讨论体型因素对VC的发病程度时，国内外其他研究多是对VC进行分度，统计各级VC的患者数，是使用计数资料，而本研究直接测量精索静脉的内径，是使用计量资料，观察指标更直观，这是本研究方法上的创新。

综合目前已有的研究报道，BMI小容易导致VC已经得到了普遍认可，原理也比较清楚，是因为BMI大的人群肾周脂肪及腹膜后脂肪等周围组织较厚，起到保护垫的作用使精索静脉、肾静脉受到的压力减小。提示肥胖可以预防VC的发生，防止其加重甚至是术后复发，但这与公认的提倡减肥的健康观念不符，BMI高容易导致高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，是否可以通过增加BMI来预防VC值得进一步讨论。而作为构成BMI的两个因素，身高和体质量是否可以单独作为VC发病的危险因素，尚有待进一步研究。体型对VC程度的影响，目前争议更大，需要更深入的研究。此外，腹围、腹部脂肪一定程度上比BMI更能反应肥胖，近期有相关报道[25]发现BMI与腹围越大，VC发病率越低，认为BMI主要体现在腹围上，真正对VC发病有影响的因素可能是腹围，但未发现腹部脂肪厚度对VC发病有影响。因此，在未来的进一步研究中可以把腹围、腹部脂肪等因素作为研究指标。