产前三维能量多普勒超声预测前置胎盘患者剖宫产术中出血量

解艳华，张庆桥，朱秀娟，徐平平，王睿婕，左云鹏，张 丽

(1.徐州医科大学附属徐州妇幼保健院超声科，江苏 徐州 221009；2.徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221006)

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘仍附着于子宫下段或覆盖宫颈内口，且位置低于胎儿先露部。绝大部分前置胎盘患者需接受剖宫产术，术中出血是其最严重并发症之一。研究[1-2]报道前置胎盘患者剖宫产术中出血量通常为500～1 200 ml，部分可达5 000 ml以上，甚至必须切除子宫，严重威胁产妇及胎儿产褥期的生命健康。因此，产前准确预测剖宫产术中出血量对前置胎盘患者具有重要意义。传统二维超声在预测前置胎盘患者剖宫产术中出血量时主观性较强、缺乏定量分析。三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound， 3D-PDU)将三维超声技术和能量多普勒成像相结合，与传统二维超声比较，不仅可以多方位、多角度检测靶组织内的血管类型和分布特点，还能定量评估组织内血流灌注情况[3-4]。本研究回顾性分析141例前置胎盘患者剖宫产术前3D-PDU血管参数和术中出血资料，评估3D-PDU预测前置胎盘患者剖宫产术中出血量的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2018年4月在徐州医科大学附属徐州妇幼保健院接受产前3D-PDU检查及剖宫产术的141例前置胎盘妊娠患者，年龄19～46岁，平均(32.0±5.9)岁；均为单胎，孕29～41周，平均(36.51±2.38)周，孕次1～7，产次1～3，其中初产妇67例，经产妇74例。以前壁为主的前置胎盘59例，以后壁为主的前置胎盘72例。根据3D-PDU检查及剖宫产术中所见，将其分为植入性前置胎盘组(n=66)和非植入性前置胎盘组(n=75)。所有患者术前凝血功能、血常规及肝肾功能均正常，术前均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8型三维彩色多普勒超声诊断仪，RAB4-8-D探头，频率4.0～8.5 MHz。首先观察胎盘位置及其与宫颈内口的关系，胎盘实质内回声及胎盘基底部与子宫肌层间的关系，彩色多普勒超声观察胎盘实质内、胎盘后方及前置胎盘与膀胱交界处的血流分布情况。然后开启3D-PDU血管显像模式，脉冲重复频率0.9 kHz，壁滤波low 1，图像质量high 1，输出功率93%，平衡200。以附着于子宫下段与宫颈内口周围的胎盘基底部为ROI，对其进行血管三维立体重建，存储最佳图像。应用虚拟器官计算机辅助分析(virtual organ computer aided analysis, VOCAL)技术，将旋转角度固定为30°，对三维能量图进行离线分析，获得前置胎盘的血管参数，包括血管指数(vascularization index, VI)、血流指数(flow index, FI)和血管血流指数(vascularization flow index, VFI)。以上所有操作和测量均由同一名有9年工作经验的超声医师完成。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布者以中位数(上下四分位数)表示。植入性前置胎盘组和非植入性前置胎盘组血管参数及出血量的比较采用Mann-WhitneyU检验，血管参数与出血量的相关性采用Spearman线性回归分析。以术中出血量≥1 000 ml为大量出血，绘制ROC曲线以评价各指标诊断剖宫产术中大量出血的效能；ROC曲线AUC<0.7为诊断价值较低，0.7～0.9为诊断价值中等，>0.9为诊断价值较高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-PDU表现 141例前置胎盘患者3D-PDU均表现为宫颈内口处见胎盘组织。66例植入性前置胎盘3D-PDU表现为前置胎盘基底部血管与子宫肌层血管相互交错分布，胎盘内血管数量增多，结构紊乱，血流丰富，植入部位子宫肌层显示不清(图1A)。75例非植入性前置胎盘3D-PDU表现为前置胎盘基底部与子宫肌层界限清晰，胎盘后间隙存在，胎盘内部及基底部血管数量无明显增多，血流信号正常(图1B)。

图1 前置胎盘患者3D-PDU表现 A.患者30岁，植入性前置胎盘，3D-PDU血流成像示胎盘内部血管树丰富杂乱，子宫前壁下段和膀胱壁界面血流信号丰富； B.患者28岁，非植入性前置胎盘，3D-PDU血流成像示胎盘内部及基底部血管树未见明显增多，血流信号正常

2.2 3D-PDU血管参数 植入性前置胎盘组VI、FI、VFI和术中出血量均大于非植入性前置胎盘组，差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。141例前置胎盘患者VI、VFI与剖宫产术中出血量均呈正相关(r=0.702、0.737，P均<0.001)，FI与剖宫产术中出血量无明显相关性(r=0.089，P=0.295)。植入性前置胎盘组患者VI、FI及VFI均与剖宫产术中出血量呈正相关(r=0.680、0.492、0.722，P均<0.001)；非植入性前置胎盘患者VI、VFI与剖宫产术中出血量呈正相关(r=0.861、0.832，P均<0.001)，FI与剖宫产术中出血量无相关性(r=0.020，P=0.866)。

2.3 ROC曲线结果 141例前置胎盘患者中，VI、FI和VFI诊断剖宫产术中大量出血的AUC分别为0.911、0.798、0.937(P均<0.001，图2A)；植入性前置胎盘患者中，VI、FI和VFI AUC分别为0.966、0.722、0.938(P均<0.05，图2B)；非植入性前置胎盘患者中，VI、FI和VFI的AUC分别为0.885、0.856、0.966 (P均<0.001，图2C)，见表2。

3 讨论

近年来，随着宫腔操作史、多次妊娠及剖宫产率的不断增加，前置胎盘及胎盘植入的发生率也明显增加。前置胎盘引起剖宫产术中出血的主要原因是胎盘附着的子宫下段肌束减少、肌层菲薄、收缩乏力且易合并胎盘植入，胎盘不易自行剥落，一旦剥落，又常因剥落面血窦闭合不佳，导致术中大量出血[5]。既往研究[6-7]表明，前置胎盘合并重度胎盘植入时，孕产妇死亡率约7%；急诊手术患者平均出血量为8 600 ml，择期手术患者平均出血量约3 600 ml。因此，术前采取有效方法预估前置胎盘患者剖宫产术中出血量，充分做好术前准备，有助于降低剖宫产手术风险。

表1 植入性前置胎盘组和非植入性前置胎盘组间3D-PDU血管参数及剖宫产术中出血量比较[中位数(上下四分位数)]

图2 3D-PDU血管参数诊断剖宫产术中出血量的ROC曲线 A.前置胎盘； B.植入性前置胎盘； C.非植入性前置胎盘

表2 VI、FI和VFI诊断剖宫产术中大量出血的ROC曲线结果

3D-PDU作为一种新的超声检查方法，可定量评估器官及组织内的血流灌注情况，且不受探查角度和血流速度的影响，被广泛用于鉴别诊断乳腺、甲状腺、卵巢等器官的良恶性肿瘤[8-10]。既往研究[11]采用3D-PDU预测34例前列腺增生患者在经尿道前列腺切除术中的出血量，发现VI、VFI与单位手术时间出血量及切除单位质量前列腺组织出血量均呈正相关(r=0.347、0.537；r=0.766、0.857)，而FI与上述出血相关参数无明显相关。本研究中141例前置胎盘患者产前VI和VFI与剖宫产术中出血量均呈正相关，而FI与术中出血量无明显相关。FI代表胎盘血流瞬间输送的血细胞量，反映血管内血流速度，而不能反映ROI内的血流量；VI、VFI则综合了ROI胎盘体积内的血管数量和血流速度的信息，能较FI更真实、客观地反映ROI内血管生成及分布。Dubiel等[12]通过体外模拟研究发现FI与血流量的相关性很小。本研究中植入性前置胎盘组的VI、FI、VFI值及术中出血量均明显高于非植入性前置胎盘组，差异有统计学意义；分析原因，可能是胎盘植入时血管化程度增加，异常血管数量增多，胎盘内及胎盘植入子宫肌层的部分血供丰富，导致术中出血量高于非植入性前置胎盘。

本研究ROC曲线结果表明，无论在全部141例前置胎盘患者中，还是植入与非植入前置胎盘组中，VFI的ROC曲线AUC均大于0.9，提示其对剖宫产术中出血量有较高的预测价值，表明VFI所反映的血管血流综合信息可直接评估术中出血量。VI的 AUC在植入性前置胎盘组中大于0.9，诊断价值较高，而在非植入性前置胎盘组中诊断价值为中等，原因可能与非植入性前置胎盘组患者间出血量差异较小有关；FI值的诊断价值均为中等，可能与影响FI的因素较多有关，如检查设备本身内部参数的设定、血流体积、超声波的衰减、血管数量和红细胞密度等因素均可影响FI[13]。

本研究的不足：虽然对超声仪器的条件进行了标准化设置，但一些外部因素如患者腹壁厚度、衰减严重、胎动等差异会影响测量结果。

综上所述，前置胎盘患者产前3D-PDU血管参数与剖宫产术中出血量有较好的相关性，3D-PDU对预测剖宫产术中出血量具有指导意义，有助于临床制定手术方案、确定手术时机及完善术前准备。