复合手术颈内动脉再通术中远端血管栓塞后取栓一例

刘青林 赵鹏 亓长静 王东海

目前，对慢性颈内动脉闭塞的治疗方案尚无明确标准。单纯介入开通成功率低，风险高。复合手术技术的出现为慢性颈内动脉闭塞再通提供了一种新的方法。笔者报道1例接受复合手术行慢性颈内动脉闭塞再通术中远端血管栓塞后成功取栓患者的临床资料并对文献进行复习，旨在展现复合手术在慢性颈内动脉闭塞再通中术的优势，促进该技术的推广应用。

患者男， 59岁，因“右侧肢体麻木无力2个月”于2016年6月10日就诊于山东大学齐鲁医院神经内科。患者于入院前2个月出现右侧肢体麻木无力，并伴有反应迟钝。于当地医院就诊，行头部MRI检查见颅内多发新鲜梗死灶，以左侧为主(图1a)，颈部MR血管成像(MRA)示左侧颈内动脉起始部狭窄，右侧颈内动脉纤细，显影不良(图1b)，颅内血管未见明显狭窄(图1c)。保守治疗1个月后，于2016年5月5日在当地医院行脑血管造影证实左侧颈内动脉起始部溃疡性斑块(图1d)，右侧颈内动脉次全闭塞(图1e)。右侧颈外动脉通过眼动脉逆向向颅内少量供血，右侧颈内动脉海绵窦段可见显影(图1f)。右侧颈内动脉供血主要由前交通动脉通过左侧颈内动脉代偿(图1g)。患者一期在当地医院行左侧颈内动脉支架置入术(图1h)。手术顺利，好转出院。术后规范服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。2016年6月10日患者为行右侧颈内动脉支架置入术入住本院神经内科，6月13日拟行右侧颈内动脉支架置入术，术中导丝无法通过重度狭窄的右侧颈内动脉，手术失败。经本科会诊后家属决定入神经外科行复合手术右侧颈内动脉再通术。

患者于2016年6月23日在全身麻醉下行复合手术右侧颈内动脉闭塞再通术。术前复查右侧颈总动脉造影证实右侧颈内动脉已经闭塞(图2a)。常规右侧胸锁乳突肌前缘直切口，显露颈总动脉末端及颈内动脉、颈外动脉近端。临时阻断后，纵行切开颈内动脉近端后剥除斑块(图2b)，修剪内膜残片，打开颈内动脉远端阻断夹后可见颈内动脉返流满意，缝合颈内动脉及皮肤切口。术中再次造影证实斑块切除完全，颈内动脉通畅(图2c)，同侧大脑前动脉及大脑中动脉显影，但可见M2不显影，仅见残端(图2d)。考虑术中斑块脱落或血栓形成导致栓塞性并发症。紧急置入导引导管，Traxcess 14微导丝(Microvention 公司,美国)引导Rebar 18微导管(EV3公司，美国)至栓塞的M2上干远端，手推造影证实远端血管通畅(图2e)，使用Solitaire AB 4 mm×20 mm支架(EV3公司，美国)进行取栓，取出暗红色新鲜血栓(图2f)，再造影见M2通畅(图2g)。结束手术，术后规范抗凝及抗血小板聚集治疗(低分子肝素 5 000 IU，皮下注射，1次/12 h，3 d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)，并控制血压(控制性降收缩压10%～15%)预防正常灌注压突破。术后第2天复查头部CT未见有明显新鲜出血及梗死(图2h)。患者病情稳定，好转出院。

术后第3天复查颈部血管CT血管成像，见左侧颈内动脉支架置入术后，远端通畅(图3a)，右侧颈内动脉剥脱术后，无狭窄，远端通畅(图3b)。1个月后门诊复查头部MRI未见有新发梗死(图3c,3d)，体格检查未见有明显阳性神经系统体征。术后6个月电话随访，患者正常工作与生活，未诉特殊不适。

讨论本例颈内动脉闭塞行复合手术再通术患者术中出现远端血管栓塞，术中造影发现同侧大脑中动脉M2上干栓塞后，立即使用Solitaire AB支架成功取栓。由于发现早，治疗及时，患者未遗留任何神经功能障碍。该病例充分体现了复合手术在治疗颈内动脉重度狭窄或闭塞中的优势，可以提高手术安全性。

颈动脉闭塞或重度狭窄均有诱发卒中的风险，其外科手术疗效目前仍有争议。此类患者即使给予最有效的药物治疗，其每年狭窄或闭塞侧缺血性卒中的发生率仍达6%～20%，颈动脉内膜切除术治疗颈动脉闭塞性病变可降低缺血性卒中风险[1]。国内外越来越多的学者对这类疾病采取了更加积极的治疗策略[1-6]。目前颈内动脉闭塞的主要外科治疗方式有颅内外血管旁路移植术、颈动脉内膜切除术和介入开通治疗。颅内外血管旁路移植手术能够改善部分患者颅内血液供应，但是Esposito等[7]研究结果显示其效果并不优于药物治疗。颈动脉内膜切除术对颈动脉起始段闭塞病变的患者可有效进行开通治疗，但单纯颈内动脉内膜切除手术的总体成功率较低，仅为60%左右[1]。尤其对于伴有广泛的颈内动脉血栓形成及串联病变的患者，由于解剖的限制，单一使用颈内动脉内膜切除手术开通闭塞血管具有较高的难度[5]。各种介入新器材的出现为介入治疗提供了技术上的可行性，并取得了较好的临床效果，但目前介入开通的成功率只有65%～73%[5]。本例患者第1次手术尝试介入再通，即因为微导丝无法通过狭窄及闭塞的颈内动脉而导致手术失败。复合手术可以结合颈内动脉内膜切除和介入再通的优点，代表了目前治疗颈内动脉慢性闭塞及长节段串联狭窄的发展方向，因为通过内膜切除颈动脉的粥样斑块可降低介入再通的需求[8]。

单纯内膜切除与介入再通成功率不高的重要原因是缺乏对闭塞部位和性质的有效评估。而复合手术可以根据术中情况采取更加灵活的处置措施，从而提高再通率。切除近端斑块后，松开远端阻断夹，如血流不畅，提示可能远端存在串联狭窄或血栓。缝合后再造影，位置较低的狭窄可以通过延长切除予以解除，如狭窄位置相对偏高，或合并颅内血管狭窄，则可以一期进行支架置入术。若考虑为血栓性闭塞，则可以通过Fogarty球囊导管取栓治疗[9]。目前报道的部分病例显示，复合手术开通颈内动脉闭塞的成功率较高，甚至可以达到100%[4]。本例患者进行介入再通失败后，我们采取了复合手术的方法，综合利用介入及手术的优势，首先通过内膜切除的方法切除颈内动脉起始部质地坚韧的粥样硬化斑块，并根据切除斑块后颈内动脉血流逆流及造影的情况，灵活地采取介入或延长切除的手术预案以期能提高血管再通的成功率。当近端的斑块切除后，即可见颈内动脉血液逆流，提示远端通畅，再造影未见动脉远端有明显的串联狭窄。

非急性期闭塞开通手术面临的最主要问题是动脉血栓脱落，无论是滤器还是MOMA等近端保护系统均不适合非急性期颈动脉长节段闭塞病变，但复合手术能最大限度地降低该事件的发生[4]。尽管采取了复合手术的方式，本例患者仍然发生了远端血管栓塞事件。术后分析原因，考虑可能与颈内动脉近端内膜切除后内膜残片修剪不彻底、患者对肝素及双抗等抗凝及抗血小板聚集药物敏感性差异等因素有关。但得益于复合手术中的造影评估，使得我们能第一时间发现大脑中动脉M2上干栓塞，并成功进行支架拉栓治疗。因此，避免了灾难性的后果，患者未遗留任何神经功能障碍。

复合手术下颈内动脉闭塞再通术可以结合内膜切除及介入再通的优势，根据术中情况灵活地转化手术方案，提高再通率，并能及时进行影像学评估，最大限度地保障手术安全，代表了该疾病治疗的发展方向。