颈内动脉床突旁动脉瘤复合手术的球囊阻断技术分析

伍聪 骆明涛 张昌伟 马潞 孙鸿 贺民

床突旁动脉瘤(paraclinoid aneurysms，PA)主要指位于颈内动脉海绵窦上壁至后交通动脉起始部之间的动脉瘤，其发病率占前循环动脉瘤的5%～9%，PA可由动脉瘤占位效应引起的视野缺损就诊[1]。PA的治疗方式选择存在争议，开颅夹闭的瘤颈治愈率高、复发率低，还可明显解除占位效应，改善患者眼部症状，但很难建立近端控制，且分离和解剖暴露的风险较高；而血管内介入治疗虽然较易到达动脉瘤部位，但瘤颈完全闭塞率较低、复发率高，且无法明确减少占位效应[2]。血流导向装置提高了血管内治疗PA的治愈率，有部分缓解眼部症状的比率，但仍有发生致死性破裂出血的风险[3-5]。

复合手术可有效结合开颅夹闭和血管内介入治疗的优点[6]，利用血管内途径输送球囊阻断血流，辅助开颅夹闭动脉瘤，克服开颅夹闭近端控制困难的缺点。笔者拟分析复合手术治疗PA的临床资料，以评估复合手术中球囊的安全性及有效性，总结球囊技术的价值与应用特点。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2011年 7月至2018年7月于四川大学华西医院复合手术室完成复合手术的119例PA患者，其中男25例，女94例；年龄27～82岁，平均(57±15)岁；29例(24.4%)患者表现为视力下降，62例(52.1%)有头晕、头痛症状，余28例(23.5%)无明显症状；Hunt-Hess Ⅲ级3例(2.5%)、Ⅰ～Ⅱ 级42例(35.3%)，余74例(62.2%)为未破裂动脉瘤；床突段动脉瘤21例(17.6%)，眼段动脉瘤82例(68.9%)，后交通动脉动脉瘤16例(13.4%)；动脉瘤最大直径5～35 mm，平均(19±7) mm，112例(94.1%)动脉瘤直径>10 mm，仅7例动脉瘤最大径<10 mm。本研究方案经本院伦理委员会审核批准，患者或其家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)于复合手术室完成的颅内动脉瘤手术；(2)术中使用球囊辅助动脉瘤夹闭；(3)目标动脉瘤位于颈内动脉床突旁段。排除标准：(1)复合手术室单纯造影未行球囊辅助；(2)非床突旁动脉瘤；(3)合并其他颅内相关病变。

1.3 资料收集

由3名神经外科专业医师，收集年龄、性别、Hunt-Hess分级、入院眼部症状、动脉瘤部位及大小、球囊类型、手术过程及出院时状态等资料。

1.4 手术操作过程

Leica OH5手术显微镜(莱卡，美国)、东芝800D数字血管造影系统(东芝，日本)及其他相关仪器设备。患者全身麻醉后采取翼点体位，安置电生理监测电极，行右侧股动脉置血管鞘(6 F或8 F)。开颅完成后，指引导管(6 F或8 F，Envoy，强生，美国)加压袋持续滴注，在导丝指引下至患侧颈内动脉。根据球囊类型，将球囊导管置于颈内动脉海绵窦段，或骑跨瘤颈。继续开颅手术，磨除前床突，分离侧裂，充分暴露瘤颈。夹闭动脉瘤前，充起球囊，阻断血流，还可选择以临时阻断夹阻断远端血流，从而孤立动脉瘤，降低动脉瘤壁张力。选择合适动脉瘤夹夹闭，再行DSA确认，根据情况调整动脉瘤夹位置至满意。常规关颅后拔除股动脉鞘。

1.5 球囊类型

(1)Magic可解脱球囊(Balt，法国)：早期复合手术采用，在体外和超滑导丝导管(Balt，法国)组装后，经8 F指引导管置入颈内动脉海绵窦段，在PA的近心端完成阻断，随后撤出体外。(2)Hyperglide封堵球囊(EV3，美国)：近2年来使用，经6 F指引导管在导丝指引下整体骑跨动脉瘤颈，充盈球囊后完全阻断动脉瘤腔内血流。

1.6 随访

出院后6个月，由1名神经专业研究生电话随访出院时有神经功能缺损的患者，评估其术后意识、肢体肌力等恢复情况。

2 结果

本组PA病例中95例采用Magic可解脱球囊近端阻断血流，24例使用Hyperglide封堵球囊在动脉瘤颈骑跨阻断瘤腔内血流。

2.1 术中结果及相应处理

119例中，1例患者因瘤颈部钙化明显，无法夹闭，以碎纱包裹加固处理；5例患者夹闭时瘤颈及颈内动脉撕裂，以动脉瘤夹孤立颈内动脉，其中1例术中造影示对侧代偿良好，术后恢复良好，另4例出现大面积脑梗死，以去骨瓣减压，3例死亡，1例出院时仍昏迷；1例Hyperglide球囊骑跨阻断后，在穿刺抽吸瘤腔时发生球囊破裂，考虑为穿刺针刺入太深，刺破球囊，随后及时夹闭动脉瘤，患者恢复良好；1例球囊骑跨阻断时，球囊在反复充盈调整动脉瘤夹时发生移位，远端脱入动脉瘤腔被动脉瘤夹夹闭，因近端球囊仍充盈，在松动动脉瘤夹退出球囊后顺利夹闭，患者恢复良好。余111例(93.3%)均顺利夹闭动脉瘤。

2.2 术后结果及并发症

119例中，3例死亡，均为瘤颈及颈内动脉撕裂，孤立后梗死患者；5例出院时处于昏迷状态，转当地医院继续治疗；6例出院时有偏瘫症状；余105 例(88.2%)出院时均无明显神经功能缺损。

2.3 随访结果

出院后6个月对出院时神经功能缺损的11例患者进行电话随访，5例昏迷患者中，3例于出院后1周内死亡，2例意识由昏迷转为淡漠，左侧肢体肌力Ⅲ级，视物模糊同术前；6例出院时偏瘫患者中，1例于出院后3个月死亡，其余5例意识均清楚，视物模糊同术前，均有肢体偏瘫，肌力Ⅰ～Ⅱ级。

典型病例1女，48岁，因“右眼渐进性视物模糊1年，突发头痛1 d”于2013年7月31日就诊于四川大学华西医院神经外科。既往高血压病史2年，未规律服药，无卒中病史。入院体格检查：右眼视力较左侧明显下降，视野未见明显缺损。入院后脑血管造影示右侧颈内动脉PA，直径1.7 cm×2.5 cm(图1a)。完善相关检查后行复合手术开颅夹闭手术。术中介入下球囊阻断右侧颈内动脉近端血供(图1b)，然后以动脉瘤夹夹闭瘤颈，夹闭后即时造影显示瘤颈完全夹闭，载瘤动脉通畅(图1c)。术后3个月门诊随访，右眼视物模糊较术前无明显变化，头痛基本消失。复查头颈部CT血管成像示：右侧颈内动脉床突上段管腔结构不清，远端分支显影良好，余血管未见异常。术后6个月电话随访，患者右眼视物模糊无明显改变，余未诉异常症状。

典型病例2女，63岁，因“头痛1周”于2018年4月8日就诊于四川大学华西医院神经外科。患者患2型糖尿病6年，规律口服降糖药物，血糖控制可。高脂血症20余年，口服他汀类降脂药物。入院前1周患者头部胀痛，右侧眶后胀痛明显。入院后体格检查：双眼白内障术后，视力无明显改善。入院后头部CT血管成像示：右侧颈内动脉巨大动脉瘤，管壁见血栓形成。完善相关检查后行复合手术开颅夹闭术。夹闭前造影示右侧床突旁一2.6 cm×1.8 cm

动脉瘤(图2a)，瘤颈宽约1.2 cm，术中球囊骑跨瘤颈充盈阻断(图2b)，穿刺抽吸瘤内血液，瘤体缩小后动脉瘤夹夹闭瘤颈，夹闭后即时造影示瘤颈完全夹闭，载瘤动脉通畅(图2c)。术后3个月门诊随访，患者头痛基本消失，眶后疼痛未复发。头颈部CT血管成像示：右侧床突旁金属伪影，远端通畅。术后6个月电话随访，患者情况稳定，无新发不适。

3 讨论

因床突旁大动脉瘤瘤体大、瘤颈宽，且与周围骨质、神经、血管结构的关系复杂，因而处理具有很大挑战性[1,7-8]。手术夹闭PA过程中，有效控制近端血流可减少瘤壁张力，降低术中破裂风险。但很多时候即使磨除前床突骨质，我们仍难以实现近端控制，而增加了瘤颈分离的难度和风险，使得夹闭变得更加困难[9]。尽管进行了临时阻断，由于海绵窦段侧支循环及眼动脉的逆向返流，动脉瘤壁张力依然很高，夹闭难度增加[9-10]。为了更好地控制近端血流降低瘤壁张力，Flamm[11]报道了6例直接穿刺抽吸动脉瘤顶来降低瘤壁张力的病例，其中2例为眼段动脉瘤。该研究者采用21号头皮针穿刺瘤顶，抽吸后成功夹闭动脉瘤，但此法仅适用于瘤体大瘤壁厚的动脉瘤。瘤壁薄的动脉瘤无法承受穿刺损伤，出血风险高。Batjer和Samson[12]报道颈部切开钳夹颈内动脉近心端，颅内临时阻断载瘤动脉远心端，同时以18号血管针穿刺颈部颈内动脉，接负压吸引，抽吸孤立后来源于眼动脉和海绵窦段的代偿血流，从而达到有效近端控制且降低PA瘤壁张力的作用。该方法相对Flamm[11]方法增加了近心端的血流控制，相对更加安全，但因颈部切口而使患者手术创伤增加。

引入血管内介入方法放置球囊，可达到开颅手术难以到达的区域，起到近端血流控制的作用，使动脉瘤夹闭变得更加可行，又可颈部切开暴露颈内动脉。Scott等[13]首先报道，采用介入方法将球囊置于颈内动脉颈段，充盈后临时阻断载瘤动脉，然后穿刺动脉瘤壁，夹闭床突旁眼段动脉瘤。随后，Thorell等[14]报道了4例球囊骑跨瘤颈阻断，从而辅助夹闭床突旁大动脉瘤案例，患者均成功夹闭动脉瘤，未观察到与血管内手术有关的并发症。Steiger等[15]报道2 例球囊骑跨瘤颈阻断辅助夹闭床突旁巨大动脉瘤，均成功夹闭动脉瘤，且视力缺陷得到改善。其中1 例患者在手术后15 h出现术后症状性血管痉挛，经抗高血压治疗后症状消退。

本组病例是典型的难治性复杂颅内动脉瘤。手术结果显示，利用复合手术球囊辅助夹闭可使88.2%的患者取得良好预后。因此，复合手术球囊辅助夹闭可有效治疗复杂床突旁大动脉瘤。其中，球囊的使用技术应注意以下几点[6]：(1)复合手术血管内操作前的全身肝素化用量应减半(0.33 mg/kg)，可既抗凝又不影响手术止血。(2)术中随时注意指引导管加压袋的持续滴注状态，尤其在球囊充盈时，血流减缓，若无持续滴注极易形成血栓。(3)动脉瘤近端球囊阻断配合远端临时阻断夹闭并不能完全孤立PA的血流，来自海绵窦段侧支循环及眼动脉的逆向返流仍可让瘤体充盈。因此，近端球囊应尽量靠近眼动脉起始部，如瘤壁张力仍影响夹闭，还可考虑临时夹闭眼动脉阻断部分返流。(4)封堵球囊骑跨过整个动脉瘤颈，可完全阻断血流，做到在无血状况下操作。充盈时对载瘤动脉有支撑作用，可辅助动脉瘤夹对血管进行塑形。但球囊位置已进入手术操作区域，且高顺应性球囊充盈时部分侧壁可能突入动脉瘤腔，要注意保护球囊，避免破裂或误夹。首先，对载瘤动脉直径和球囊充盈剂量要有预判，避免过度充盈；其次，阻断后穿刺瘤体时进针要尽量浅，避免刺破球囊壁；再次，可先与载瘤动脉一定距离处暂时夹闭瘤体，适当缩小球囊体积后再夹闭瘤颈及重塑颈内动脉。

复合手术中，除上述两种球囊阻断方法外，文献报道利用球囊指引导管(Stryker，美国)达到近端控制作用[16]。这种指引导管头端管壁外侧附有球囊，可独立充盈，不影响导管通过性。将其放于颈内动脉颈段，充盈球囊阻断近端血流，同时可通过导管抽吸代偿的返流，有效达到降低瘤壁张力作用。国内报道复合手术治疗床突旁大动脉瘤8例，其中5 例采用球囊导管控制载瘤动脉，动脉瘤均成功夹闭，且患者预后良好[16]。该方法虽不能完全阻断动脉瘤腔内血流，但可降低瘤壁张力辅助夹闭，更便于经导管造影，为复合手术球囊阻断提供了新的选择。

综上所述，在复合手术治疗复杂PA时，利用各种血管内球囊阻断技术，可以更简单地到达开颅手术难以暴露的区域，建立PA的近端血流控制，增加手术安全性，拓宽了开颅夹闭术的应用范围，使得原本难以夹闭的动脉瘤通过夹闭方式得到根治。另外，球囊阻断结合瘤壁或者颈内动脉近端的抽吸减压，可以更好地降低张力，更利于夹闭时进行血管塑形。最后，复合手术的球囊应用也有其技术特点，我们应该不断地总结，避免并发症，为难治性复杂PA患者提供更好的治疗效果。