基于复合手术背景下急诊颅内外旁路移植术治疗颅内复杂动脉瘤的临床分析

王刚 漆松涛 张国忠 李明洲 苟艳霞 何小艳 刘丹 温运宇 廖永鸿 冯文峰

随着神经介入材料和理念的发展，血管内途径已成为颅内动脉瘤的首选治疗方案[1]。对于部分特殊的颅内复杂动脉瘤，显微外科技术仍是或可能是唯一有效的方法，尤其是需要重建载瘤动脉血运的颅内破裂动脉瘤。旁路移植术后孤立或旷置动脉瘤，存在手术切口多、创伤大、受体血管定位难、动脉瘤位置深在等缺点[2]，而在神经介入复合手术理念下，可以实现微创、精准的治疗[3-4]。本研究将神经外科基于复合手术理念对急性出血性动脉瘤患者早期行血运重建并动脉瘤一期治疗的临床资料进行分析，为制定颅内复杂动脉瘤的治疗策略提供参考。

1 对象及方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2015年3月至2018年5月南方医科大学南方医院神经外科行颅内外旁路移植术的颅内复杂动脉瘤住院患者4例，均为女性，年龄10～51岁；Hunt-Hess分级 Ⅱ 级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1 例；DSA检查共发现5枚动脉瘤，其中1例为大脑中动脉上干梭形动脉瘤，1例为血泡样动脉瘤(外院支架辅助栓塞后复发再破裂出血)，1例为烟雾病合并2个动脉瘤(分别位于颈内动脉和豆纹动脉)，1 例为颈内动脉巨大型动脉瘤；入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分13分2例，12分1例，8分1例；发病至手术时间2～7 d，中位时间为4.5 d。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)以自发性蛛网膜下腔出血起病，并经头部CT证实，且经DSA证实为颅内动脉瘤所致；(3)复杂动脉瘤，无法单纯行介入或夹闭治疗，需行颅内外旁路移植术重建载瘤动脉。排除标准：(1)病情危重，GCS评分<8分；(2)出血至入院时间>2 周；(3)假性、外伤性及感染性动脉瘤，合并硬脑膜动静脉瘘或颅内动静脉畸形；(4)资料不完整。

1.3 治疗方法

手术均在复合手术室内进行。全身麻醉后，以Seldinger法穿刺右侧股动脉，留置6 F或8 F导管鞘，0.9%等渗盐水持续加压滴注(约0.5 ml/min)。考虑开颅手术的出血风险，未予全身肝素化。

行扩大翼点入路，注意保护颞浅动脉额、顶支。开颅后受体血管的确认：烟雾病及颈内动脉瘤定位于大脑中动脉皮层分支，血管直径与颞浅动脉分支匹配最佳为受体动脉；大脑中动脉上干梭形动脉瘤的远端累及两个独立分支血管，术中利用2枚mini动脉瘤夹定位皮质，再行DSA旋转造影后双容积重组，确认为目标血管的分支，作为受体动脉。

显微外科手术：显微镜(德国，莱卡OH4)下先行颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术，吻合成功并经术中DSA证实吻合通畅且血流代偿良好。根据位置选择动脉瘤处理方式，即(1)释放可脱球囊(2号金球囊，BALT公司，法国)闭塞颈内动脉，2枚金球囊分别位于颈内动脉入颅段及起始部；(2)使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤近端及远端，孤立动脉瘤。对于术前GCS评分为8分者，直接行标准大骨瓣减压术；GCS评分>8分者行颅内压探头置入术，术中颅内压>20 mmHg则行去骨瓣减压术，≤20 mmHg则行正常复位骨瓣。

术后给予预防性抗感染、维持正常血压、抗血管痉挛等常规处理，监测颅内压值。术后48 h内行头部MR检查，评估动脉瘤情况及有无手术相关脑梗死；术后1周行头部CT灌注成像了解缺血情况；分别于术后1 d、1周及3个月行血管超声检查，评估桥血管的通畅性。

表1 4例行颅内外旁路移植术的颅内破裂动脉瘤患者临床资料

注：SAH为蛛网膜下腔出血；GCS为格拉斯哥昏迷量表；STA为颞浅动脉；MCA为大脑中动脉；ICA为颈内动脉；STV为颞浅静脉；GOS为格拉斯哥预后量表

1.4 随访方法

分别于术后3、6个月进行临床及影像学随访。临床随访经门诊复诊行格拉斯哥预后量表(GOS)评分，GOS评分增加1分为改善，无变化为平稳；影像学随访采用DSA或头部MR血管成像。

2 结果

4例患者中，1例术前GCS评分8分者行一期去骨瓣减压术，另3例未行去骨瓣减压术(术中颅内压值均<20 mmHg)。术后均恢复顺利，无手术操作相关的出血、感染等，复查MRI未见新发脑梗死，MR血管成像提示桥血管通畅，CT灌注成像示无明显缺血，烟雾病患者原缺血明显改善。出院时GOS评分5分2例，4分1例，3分1例。4例患者随访6～36个月，无新发阳性体征，GOS评分改善(5分)1例，GOS评分稳定(3～5分)3例。3例行DSA随访，提示桥血管通畅，颅内动脉瘤消失；1 例患者于术后3个月行MR血管成像检查，证实桥血管通畅，未复查DSA。

典型病例女，10岁，因“突发头痛伴呕吐4 d”于2018年5月16日入住南方医科大学南方医院神经外科。入院前4 d，患儿无诱因突发头痛，伴呕吐，当地医院头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧裂池内类圆形占位。既往体健。入院时神经系统体格检查，脑膜刺激征阳性，GCS评分13分。头部CT提示蛛网膜下腔出血(图1a)，DSA诊断为右侧大脑中动脉M1段上干梭形动脉瘤(图1b)，颞浅动脉顶支发育不良，故拟行颞浅静脉移植并联合颞浅动脉额支做双支旁路移植术，行动脉瘤孤立术(图1c)。开颅前置入脑室型颅内压探头，提示颅内压为17 mmHg，行DSA三维旋转造影，定位受体动脉的体表投影为眶额动脉、中央前沟动脉(图1d)。根据定位行骨瓣开颅，mini夹定位皮层动脉，行双容积重组，确认皮层动脉为靶受体血管(图1e)，行右侧颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术+颞浅静脉颅内旁路移植术(图1f)；术中DSA证实吻合通畅(图1g)；动脉瘤孤立后造影，显示大脑中动脉下干闭塞(图1h)，调整动脉瘤夹；再次造影证实动脉瘤消失，下干保留完好，桥血管通畅(图1i)。出院时GOS评分5分，无神经功能障碍。术后5个月复查DSA，双容积重组提示动脉瘤消失，桥血管保持通畅(图1j)。

3 讨论

对于部分特殊的颅内破裂动脉瘤，采用介入治疗很难安全地将动脉瘤从循环系统隔绝，又因其缺乏动脉瘤瘤颈使传统的夹闭术难以实施[4-5]。对特殊颅内动脉瘤导致的自发性蛛网膜下腔出血患者，在传统手术室内治疗存在以下缺陷：(1)常需多个切口完成旁路移植术，同时载瘤动脉的闭塞或动脉瘤的孤立需更大范围的切开与暴露，易致创面较大；(2)无论吲哚菁绿荧光造影还是术中超声等评估手段，均存在一定的假阴性与假阳性；(3)对于受体动脉的选择，多依赖于术者的经验而缺乏客观评估证据。

神经介入复合手术的优点主要在于：(1)准确定位。通过术中DSA可合理地选择受体、供体动脉，便于进行颅内外旁路移植术，评估后再通过血管内途径或显微镜下一期处理动脉瘤，从而完整治疗动脉瘤，可避免多次麻醉、手术风险以及可能给患者带来的心理负担。(2)实现了实时评价。对于颅内外旁路移植手术，桥血管的通畅性与预后密切相关，术中可采用吲哚菁绿荧光造影或多普勒超声等评估[6-8]，但前者仅可观察术野中已暴露血管的充盈情况，而后者仅能测量可触及血管的血流速度，对于血运重建后远端代偿范围及血流情况均无法充分评价。复合手术室进行术中DSA可完整评价桥血管路径的通畅性、吻合口有无狭窄、远端血管的代偿范围及血流速度，为闭塞载瘤动脉提供可靠依据。(3)更加微创。通过结合介入及开放手术的优势，在保证治疗效果的同时减少了手术创伤。对于部分颈动脉瘤，血运重建后行载瘤动脉闭塞并旷置动脉瘤是有效的治疗方式。血运重建指在显微镜下将颞浅动脉与大脑中动脉分支行端-侧吻合，但颈内动脉的闭塞在手术室需开放颈部切口暴露颈内动脉后行结扎术，而在复合手术室则通过血管内途径释放金球囊行腔内闭塞术，避免了行颈部切口，使治疗过程更加微创[9]。因此，早期进行颅内外血管旁路移植术并动脉瘤切除或动脉瘤孤立术是可行的方案。本组2例患者旁路移植术后通过血管内途径释放金球囊闭塞颈内动脉，无颈部创伤。

烟雾病出血的常见原因为烟雾血管小动脉瘤破裂引起的脑实质、脑室内出血，还有部分为血流动力学相关性动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，其破裂动脉瘤是优先处理的目标。在维持稳定血流动力学的前提下，可选择介入方式进行动脉瘤的栓塞治疗，尤其是深部、穿支血管的动脉瘤[10-11]。若患者出现血流动力学不稳定，或其家属要求行夹闭术，则建议一期行联合血运重建术并动脉瘤夹闭术，其目的为解决出血及缺血的矛盾；避免手术过程中对烟雾血管、颞浅动脉或脑膜中动脉或颞深动脉的损伤而影响血运重建。本组1例患者为烟雾病合并多发动脉瘤，在无法明确责任动脉瘤的情况下，一期处理所有动脉瘤是最安全的方案。因其中1个动脉瘤位于豆纹动脉吻合通路，直接孤立动脉瘤将影响远端血运，可能引起急性脑梗死，所以选择一期行动脉瘤夹闭并联合血运重建术。

蛛网膜下腔出血急性期行颅内外血管旁路移植术仍存在争议，原因在于出血后颅内压增高易致桥血管闭塞。本组1例术前GCS评分8分，术中评估脑组织张力高，采取了预防性去骨瓣减压术，将其颅内压控制在合理的范围；另3例患者术中置入脑室型颅内压探头，术中、术后颅内压均<15 mmHg，结合术后血压及容量管理，保证了桥血管的通畅性。术中及术后长期随访均显示4例患者桥血管通畅，提示急性自发性蛛网膜下腔出血可以通过早期颅内外旁路移植术获得有效的治疗。

显微血管旁路移植术是经典的神经外科手术技术，在现代神经外科中发挥着重要作用。本组患者的治疗体会：基于复合手术理念下，多种技术的融会贯通可使复杂的颅内破裂动脉瘤获得满意的治疗效果，可尝试作为急性期患者常规治疗手段的补充。本研究为单中心、小样本的描述性分析，因此，研究结果有待于进一步证实。