电子胃镜加用不同型号透明帽在食管异物取出术的效果研究

2019-07-31李佩武龚伟高俊泽郑镇森张耿坤

现代消化及介入诊疗 2019年6期

李佩武,龚伟,高俊泽,郑镇森,张耿坤

吞咽不慎可导致异物暂时停留或嵌顿到食管中，轻者只有吞咽障碍感，而重者可出现胸骨后疼痛等临床表现，甚至出现异物穿破大血管危及生命，需要及时进行处理，解除患者吞咽障碍情况[1]。既往应用硬式喉镜进行食管异物取出，术中患者比较痛苦，术后常出现组织损伤、血肿、出血、喉头痉挛、颈椎脱位等并发症[2]。随着医疗技术的进步，电子胃镜成为了现代临床行食管异物取出术中常用的手段，电子胃镜镜身软，具有创伤小等优势，比较适合用在微创手术治疗中，并且可以辅助进行异物周边食物残留的清理，能够为术者提供清晰的图像，促使其能够更为顺利的取出异物[3]。在本次研究中以126例食管异物患者为例，进行电子胃镜加用不同型号透明帽在异物取出术中的应用效果研究。以往关于此方向研究多针对透明帽在异物取出术的应用，而本次研究的创新性在于，对于不同形状异物选取不同型号透明帽的应用效果观察。开展此问题研究的意义在于，为异物取出术中对于异物取出术的应用提供更有效、安全的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年3月至2019年3月期间在大峰医院院内行食管异物取出术的126例患者作为研究对象，参考治疗方案的不同做分组，对照组行常规电子胃镜异物取出术，试验组在透明帽辅助下行电子胃镜异物取出术，两组患者均为63例。对照组：男40例，女23例，年龄20～78岁，平均年龄(35.57±10.48)岁；异物长度8～25 mm，平均长度(17.25±5.29)mm。试验组：男35例，女28例，年龄21～82岁，平均年龄(36.38±10.15)岁；异物长度7～26 mm，平均长度(18.68±5.04)mm。纳入标准：所有入选患者均明确诊断为食管异物[4]；所有患者均行食管异物取出术治疗；本次研究获取医院伦理委员会及患者同意。排除标准：无法配合者；咽异物者；心肺功能未能经受胃镜检查者。经对比，两组患者在年龄与性别及异物长度等方面并无明显差异，可进行对比研究。

1.2 方法

所有患者均在异物取出前详细询问临床病史，观察患者临床表现，针对异物种类、吞入时间、大小等进行记录，大部分患者在影像学检查后(其中一部分病人是外院内镜下诊断食管异物)，确定食管异物实际位置，做好取出异物准备工作。对照组应用常规电子胃镜取出异物，试验组在术前对异物进行初步评估，选择不同型号的透明帽，首先从病灶的部位考虑：在食管入口的异物，尽量选用椎形透明帽；食管入口以下部位的细小异物也可选用椎形透明帽，预估宽度大于8 mm的异物，则不选用椎形透明帽，若长度大于8 mm的异物，则选用楔形透明帽，甚至应用加长的楔形透明帽。透明帽消毒后套在胃镜镜头，透明帽外周涂上石蜡油，进镜前先将异物钳放置入治疗孔道，异物取出后再次进镜了解食管损伤情况。透明帽采用可以食用的硅胶管，制成的透明帽有不同长度、型状。如图1所示，包括有锥形、普通型(圆柱形)、楔形等等。

1.3 观察指标

对两组患者异物取出所需时间、并发症发生率、异物取出耐受率、视野清晰度和异物取出成功率进行观察。其中，视野清晰度评定标准为：清晰：经电子胃镜可清晰对异物进行整体形态观察，对食管周围黏膜损伤程度进行评估[5]；比较清晰：经电子胃镜可观察到异物状态，不能够清楚评估食管黏膜是否损伤；不清晰：经电子胃镜不能够评估异物形态与食管损伤情况清晰率=清晰率+比较清晰率。耐受性评定标准[6]：优：胃镜取出异物时作呕次数未超过1次；良：胃镜取出异物时作呕次数未2～5次；差：胃镜取出异物时作呕次数超过6次。耐受率=优秀率+良好率。

图1 透明帽常见形状、长度以及制作工具

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者异物取出时耐受性对比

在患者耐受性方面，试验组患者中有1例耐受情况较差，耐受率为98.41%，对照组患者中有8例耐受情况较差，耐受率为87.30%，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者异物取出所需时间对比

试验组上段与中段及下段食管异物患者异物取出所需时间均明显小于对照组，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组食管异物患者异物取出所需时间情况(n，min)

2.3 两组患者手术视野清晰度对比

在手术视野清晰度上进行对比，试验组所有患者手术期间均维持较为清晰的视野，对照组患者中，有7例患者手术视野不清晰，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 两组患者异物取出成功率对比

试验组患者异物取出成功率为100.00%，对照组异物取出成功率为85.29%，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 两组食管异物患者异物取出时手术视野清晰度情况(n，%)

表4 两组食管异物患者异物取出成功率情况(n，%)

2.5 两组患者异物取出后并发症发生率对比

在并发症发生率上进行对比，试验组63例患者异物取出后并发症发生率为3.17%，对照组63例患者异物取出后并发症发生率为12.70%，组间对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表5 两组患者并发症发生率对比(n，%)

3 讨论

3.1 电子胃镜在食管异物取出中的应用

常见食管异物包括鱼刺、骨片等，异物可暂时停留或嵌顿在食管，患者多伴随异物感、吞咽困难、胸骨后疼痛等临床表现，部分患者可出现异物穿破大血管、食管损伤继发感染而出现穿孔等情况，从而威胁到自身生命安全，在确诊后需要及时进行取出，避免其进一步发展[5]。确诊后应对病情进行评估、初步拟定方案而进行治疗。电子胃镜被广泛应用到异物取出术中，临床实践效果较为理想，以往有研究结果显示，是否应用透明帽对异物取出术效果具有一定影响作用，内径具有创伤小等优势，比较适合应用在微创手术治疗中，而配合应用透明帽时，镜头在通过食管入口时不会盲进镜，镜头不会直接接触食管粘膜，从而患者不会产生剧烈的呕吐，患者耐受性大大提高，这样明显缩短手术操作时间，同时提升操作成功率[6]。电子胃镜的应用取代了传统的硬式喉镜。电子胃镜优势体现在以下几个方面：第一，灵活方便。经电子技术的应用，疾病诊断与治疗期间，临床医生可在监视器下直视完成各项操作，而电子胃镜操作较为灵活方便，便于操作者掌握[7]。第二，降低不适感。内镜的镜身轻细化，在插入体腔时，促使患者的不适感可降低到最低程度。第三，提升诊断能力。电子胃镜具有较高分辨能力，能够观察到食管黏膜细微结构，观察更为深入，便于医生做出更为可靠的诊断[8-9]。

3.2 透明帽有助于改善内镜治疗患者耐受率

以往有研究资料显示，常规电子胃镜应用中，由于食管管壁黏膜与胃镜管道之间距离较近，操作空间受到限制，若在电子未经一端加用透明帽则更有助于食管异物的取出[10-11]。透明帽是内镜治疗中安装在内镜头端的附件结构，在异物取出中多会应用软质透明帽[12-14]。在本次研究中，在异物取出时耐受率上进行对比，试验组63例患者耐受率为98.41%，明显大于对照组的87.30%，此结果证实加用透明帽更有助于提升操作过程耐受率，其原因在于加用软质透明帽在插入食管时并不会导致患者出现过多不适感，从而提升了操作过程患者耐受性。试验组上段与中段及下段食管异物患者异物取出所需时间均明显小于对照组。

3.3 透明帽有助于改善手术视野清晰度及成功率

在本次研究中对是否加用透明帽电子胃镜在异物取出中的应用效果进行了对比调查，在手术视野清晰度上进行对比，试验组所有患者手术期间均维持较为清晰的视野，对照组患者中，有7例患者手术视野不清晰，组间对比差异。此结果证实加用透明帽的电子胃镜应用更有助于提升手术视野清晰程度，其原因在于透明帽的应用能够更为深入的进行食管探查，从而可为临床医生提供更为清洗的视野，便于进行各项治疗操作。在成功率上进行对比，试验组患者异物取出成功率为100.00%，对照组异物取出成功率为88.89%。此结果证实加用透明帽更有助于异物的顺利取出，其原因在于透明帽辅助电子胃镜在插入患者食管期间，透明帽有效减少注入空气量，可保障异物抓住操作的可行性，进而达到提升操作成功率的效果。

3.4 透明帽有助于提升治疗安全性

在并发症发生率上进行对比，试验组63例患者异物取出后并发症发生率为3.17%，对照组63例患者异物取出后并发症发生率为12.70%，组间对比差异(P<0.05)。结果证实加用透明帽有助于对可能发生的并发症加以控制。达到此种效果的原因在于，透明帽制作材质较软，对患者食管壁刺激较小，为此，不容易引发食管排异反应，而加用透明帽能够为临床医生提供更为清晰的图像，促使其能够更为准确的调整异物取出设备置入位置。异物与镜头有相对的一段距离，异物钳可以准确地钳夹住术者所要钳夹异物的某个位置，并可以把异物尖锐的断端拖入透明帽内，避免锐利的断端在异物拉出时对食管的损伤，从而达到控制食管出血并发症发生率的效果[15-17]。

3.5 不同型号透明帽应用建议

在实际临床治疗中，对于异物在食管入口附近的患者，选用椎形透明帽原因在于患者误吞异物后常常出现频繁呕吐，甚至部分患者用手指抠咽部，这类病人的食管入口水肿严重，椎形透明帽的优点在于它的前端入口小，更容易进入食管，避免造成食管入口的再一次损伤[18-19]。楔形透明帽的优点：这个型号的透明帽的入口面积较柱型的透明帽的入口面积大，方便把被钳夹住了的异物拉入透明帽内；在取异物操作时，尖端靠近异物刺入粘膜的一侧，并且有意识的向粘膜下方压，往往当压下去后，异物的另一端(有时是游离端)翘进透明帽里面，异物钳很容易夹住异物并向外拉出；取出异物后，再一次用带有透明帽的胃镜进入食管，如果损伤处有活动性出血，则先用透明帽压住出血处，钛夹进入修复创面、止血。对于呈针形的异物，透明帽则选用较长的型号，这样在钳夹住异物后，可以把异物的大部分藏入透明帽，并且把异物取直(即与食管的走向呈平行状态)，减少在拉出异物时对周围食管的损伤。但带有透明帽的胃镜在进入食管入口时比不带透明帽的胃镜进入食管入口难度大点，以我们的经验是在透明帽外周加涂石腊油，在食管入口处避免生硬用力进镜，并且是由内镜检查操作较熟练的医师操作[20-21]。