86例结膜肿物临床分析

徐玲

邛崃市医疗中心医院眼科，四川成都 611530

结膜肿物在临床工作中是较为常见的疾病，对患者的日常生活造成一定的影响。结膜恶性肿瘤若不及时治疗，除影响外观美容外，更威胁到眼球甚至生命。因此，对结膜肿物的临床特点等进行研究，以便正确诊断及治疗。现将该院眼科过去5年间 (2014年1月—2019年1月)收治的86例结膜肿物患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院眼科共收治并经组织病理学证实的结膜肿物86例，占同期住院收治眼部肿物人数的33%。该组86例结膜肿物全部为单眼，男性22例（25.58%），女性64例（74.42%），右眼 46只（53.49%），左眼 40只（46.51%）。 年龄15～78岁。病程1个月～40年，平均4.5年。恶性肿瘤中≤30岁 1例，41～50岁2例，51-60岁 2例，＞70岁1例。见表1。

表1 结膜肿物年龄、性别分布情况

1.2 临床表现

86 例患者术前最佳矫正视力：0.1～0.2 18 眼，0.3～0.8 40眼，1.0及以上28眼。眼部异物感是结膜肿物最主要的临床表现，该文60例患者以眼部异物感首诊于眼科，其次为发现结膜肿物就诊，该文占23例。3例为揉眼后眼部流血就诊于眼科。全部患者中伴有视力下降12例，眼部疼痛10例，肿块破溃出血5例。

1.3 治疗方法

该组全部患者均行手术切除。78例患者肿物切除后行直接缝合。8例患者因病变范围广，切除后组织缺损大而采取不同的缝合方法2例术中冰冻活检提示为色素痣，缺损区域用同侧眼游离结膜瓣覆盖。4例术中冰冻活检提示为鳞状细胞癌，3例缺损区域用对侧眼游离结膜瓣覆盖，1例用羊膜联合同侧眼结膜瓣覆盖。2例术中冰冻活检为恶性黑色素瘤，均位于鼻侧球结膜，1例扩大范围切除后应用羊膜联合对侧眼游离结膜瓣移植；1例术中冰冻活检肿瘤侵及浅层巩膜，切除后行异体巩膜联合对侧眼游离结膜瓣移植。恶性肿瘤术后辅以放、化疗。

2 结果

2.1 肿物分类情况

从该文统计结果上看结膜肿物以良性病变为主（93.02%），良性病变中结膜囊肿占第1位，乳头状瘤占第2位，肉芽组织占第3位。其中18例结膜肉芽组织增生患者中16例为翼状胬肉术后缝线刺激结膜组织增生所致，2例为结膜外伤后残留异物包裹形成。恶性病变中，结膜鳞状细胞癌占第一位，其次为恶性黑色素瘤。见表2。

表2 结膜肿物的构成及性别、眼别分布

2.2 结膜肿物部位

该组患者肿物位于睑结膜有28例，穹窿结膜2例，颞侧球结膜16例，鼻侧球结膜40例。见表3。

2.3 疗效

86例患者手术治疗后，全部患者术后最佳矫正视力均未受影响。术后1个月随访全部患者无眼部异物感症状及睑球粘连，术后半年随访移植结膜瓣、羊膜及异体巩膜均存活，未出现排斥反应。术后1年随访未有复发。术后2年随访1例恶性黑色素瘤及1例鳞状细胞癌复发，且发生眶内转移，最终行眶内容物剜除，

表3 结膜肿物的发生部位

3 讨论

3.1 肿物与外部诱因

从该文统计结果来看，结膜肿物好发部位为结膜组织的暴露部位。有4例结膜恶性肿瘤发生于球结膜，2例发生于睑结膜，其中结膜恶性黑色素瘤全部发生于鼻侧球结膜，这与文献报道，球结膜、角膜缘结膜和睑结膜为结膜恶性肿瘤相对好发部位一致[1-2]。分析其原因与紫外线等外部因素最易刺激该部位有关。紫外线根据其波长可分为 UVA、UVB、UVC，目前认为 UVB为主要的危险因素[3]，UVB一方面导致 DNA嘧啶二聚体形成，另一方面损伤参与 DNA修复的系统，最终造成蛋白质表达异常，产生癌变。因此日常生活及工作中应特别注意防护。目前翼状胬肉术后常规需缝合处理，该文16例翼状胬肉术后肉芽组织增生患者术中切除肿物后均在其内发现缝线，缝线遗留时间最短为3个月，最长为5年，故翼状胬肉术后应确保全部缝线脱落，以减少对结膜组织的长期不良刺激。2例患者术中在肿物内发现异物，1例为金属异物，术眼外伤后3年发现肿物形成；1例为植物性异物，伤后1月出现结膜肿物。2名患者伤后均未到眼科进行检查，自行予以眼液治疗。因此，对于眼外伤患者，应及时到眼科进行检查，在处理眼外伤时应彻底细致地检查，尤其是上睑结膜与球结膜移行处的上穹窿结膜，此处多皱褶，不易完全暴露，异物容易嵌顿于此，眼科医生在进行检查时应特别留意此处。该组6例结膜恶性病变患者病程均较长，为10～40年。在病程中均接受过不同方式的外在刺激，包括搔抓、刮除、局部点眼药等，接受刺激的次数最少1次，最多每天数次。接受刺激后，致使病变迅速发展。因此，我们建议结膜肿物患者在诊断不明确的情况下首选手术切除，以取得良好的愈后。

3.2 治疗方法

近年来研究表明[4-5]，人类乳头状瘤病毒（HPV）可能参与眼表鳞状上皮肿瘤 (ocular surface squamous neoplasia，OSSN)的发生。OSSN可以分为良性肿瘤、癌前病变和恶性肿瘤。在良性肿瘤中，乳头状瘤是最常见的肿瘤，在恶性肿瘤中，鳞状细胞癌是最常见，该文中乳头状瘤有22例，鳞状细胞癌有4例，占全部肿物的30.23%。目前尚无抗HPV特效药物，故手术切除为首选方法，接英等[6]认为切除的范围应达新生物周围正常黏膜0.5～1.0 mm，手术切缘是否残存肿瘤细胞是复发的最重要预测指标。有研究显示[7]：切缘阴性患者复发率为 5%～33%，而切缘阳性患者复发率高达 56%。彭波等[7]指出：单纯手术切除复发率高，于术中辅以冷冻能有效减少复发，方法为将冷凝头放在切口结膜边缘下方，用镊子夹起结膜，防止损伤巩膜和睫状体，冷冻时间为5～6 s。冷冻使角化细胞崩解，使被病毒感染的上皮细胞空泡化而坏死，同时引起继发性炎症反应，提高机体对HPV的免疫力。为了降低乳头状瘤术后复发，有学者提出术后可使用细胞毒性药物如0.02%的丝裂霉素C溶液滴眼，但因丝裂霉素能引起角膜变性、巩膜溶解等不良反应，故不建议常规使用。结膜恶性黑色素瘤对放疗不敏感，预后较差，有报道显示患者5年生存率约为22%[8]。其预后与多种因素相关[9]，包括肿瘤的生长部位、浸润深度、累及范围,、肿瘤的病理学类型、肿瘤单发还是多发等。治疗首选手术彻底切除，选择距肿瘤组织边缘约5 mm作结膜切口。郭波等[10]认为：若术后病理结果显示手术切缘肿瘤细胞残留或为避免术后对视力的影响及为保留外观未能完全切除者，则术后须联合液氮冷冻法治疗，方法为：术后1个月待患者结膜面愈合，水肿基本消退后行液氮冷冻治疗。具体方法为：表面麻醉后，将5 mm的冷冻头置入液态氮中，待冷冻头温度和液态氮温度约-176℃时取出，将冷冻头加压在可疑病变区，接触时间30 s，重复3个冻融周期，间隔约1 min。每周1次，可连续行3～4次。除了手术治疗以外,近年来针对恶性黑色素瘤术后的靶向治疗研究也取得了一定的进展[11-12]，与化疗相比靶向治疗能够显著延长无进展生存期和总生存期。

3.3 修复材料

目前对于结膜缺损常用的修复材料有羊膜、自体结膜、异体结膜。羊膜临床上容易获得，不发生排斥反应，是重要的眼表重建材料，但是羊膜移植后易溶解吸收，且需要较长时间才能上皮化，对于大范围的、易发生摩擦的睑结膜、球结膜和穹窿结膜缺损患者，单纯应用羊膜移植可导致植片溶解[6]。相比而言，结膜移植片有完整的粘膜上皮，相互接触不易发生粘连，因此，大范围的睑结膜与穹窿结膜的缺损应尽可能使用结膜移植片重建，降低术后睑球粘连的风险。对于结膜移植首选自体结膜移植，对于自体结膜取材无法满足或者对侧眼存在眼表疾病者，则考虑异体结膜移植。该文中共8例切除范围广的患者应用了修复材料：全部患者均接受了自体结膜移植，其中3例为同侧眼结膜移植，5例为对侧眼结膜移植；2例接受了羊膜移植联合自体结膜移植，至随访结束8名患者移植片均存活，未发生排斥反应。接英等[6]对12例大范围结膜肿物患者行亲体结膜移植，术后随访2～3年，结膜瓣均全部存活，这与该文结果一致。

综上所述，结膜肿物种类多样，以良性病变为主，术中彻底切除病变组织能有效减少复发，该文通过对86例结膜肿物的临床分析，以期有助于临床诊断及治疗。