宫颈癌根治术与放化疗对患者性生活质量的影响

李文慧，吴鸣，谭先杰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

宫颈癌是全球第四大女性最常见的恶性肿瘤，根据国际癌症研究机构GLOBOCAN系列报道，2012年确诊的新发病例估计约560 505例，同期死亡人数约285 000例[1-2]。近年，宫颈癌发病出现明显的年轻化趋势，更多年轻女性被诊断宫颈癌并接受进一步治疗，其中45岁以下生育年龄患者发病率占46%[3-4]。早期宫颈癌的治疗方式以手术为主，包括开腹、腹腔镜、机器人辅助的腹腔镜宫颈癌根治术，切除范围除了子宫、宫旁组织及盆腹腔淋巴结外，还要切除上段阴道，结果导致术后患者的阴道长度普遍缩短。另外，由于手术范围广泛，盆腔内脏神经下腹下神经丛常严重受损，导致性生活时神经冲动障碍、阴道分泌减少等，均可能不同程度影响患者性生活质量[5-6]。放化疗虽然没有上述影响，但放射线辐射可以引起阴道粘膜萎缩、分泌减少、阴道瘢痕化，导致阴道皱缩、粘连、脆性增加，发生出血、疼痛等，也会影响患者的性生活质量[7]。到底这些治疗对宫颈癌患者性生活质量的影响有多大，何种治疗方式影响更明显，国内关于这方面的资料较少。因此在本研究中，我们收集了北京协和医院妇科肿瘤中心随访的宫颈癌患者进行性生活质量调查，目的是探究不同治疗方式对宫颈癌患者性生活质量的影响。

资料和方法

一、研究对象

选取2017年10月至2019年1月于北京协和医院妇科肿瘤门诊行治疗后随访的宫颈癌患者，这些患者均系既往于北京协和医院妇科肿瘤组行开腹或腹腔镜下宫颈癌根治手术，或者接受了同步放化疗。纳入标准：(1)患者系原发性宫颈癌患者，接受宫颈癌根治术(开腹或腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结切除术)或同步放化疗；(2)患者年龄在18～59岁之间，治疗前有性生活史；(3)治疗已结束，随诊超过3个月；(4)无局部复发及远处转移；(5)无甲状腺功能障碍、严重心脑血管及其他急慢性全身疾病或其他肿瘤病史；(6)无听力或沟通障碍，可以自行使用微信，能完成调查问卷，且同意参加本项研究。排除标准：(1)宫颈癌患者复发或病情进展；(2)宫颈癌患者接受治疗中；(3)无或不能使用微信，对问卷问题理解困难或填写困难者。

纳入的全部患者按治疗方式分为手术组(257例)和放化疗组(112例)，并将治疗后性生活活跃患者(204例)按治疗方式分为A组(行手术治疗者，147例)和B组(行放化疗治疗者，57例)进行亚组分析。

二、治疗方式

手术是早期浸润性宫颈癌的主要治疗手段，IA1期伴淋巴脉管间隙阳性至ⅡA期患者无手术禁忌证者行宫颈癌根治术。早期宫颈癌患者年龄大、不适合手术者以及晚期宫颈癌患者采取根治性同步放化疗。本研究中患者均接受了根治性手术或同步放化疗治疗。

三、评价指标与方法

1.一般资料：患者基本资料信息获得来源于北京协和医院住院病历系统，包括：年龄、配偶情况，肿瘤临床分期、组织学类型，手术方式、手术或放化疗时间，辅助治疗方式及时间；患者性功能情况为患者自填，包括术后是否有性生活，没有性生活者放弃性生活的原因，有性生活者性生活质量较治疗前变化。

2.评价量表：女性性功能量表(Female Sexual Function Index，FSFI)是自评的女性性功能测量量表，也是评估女性性生活质量的量表之一。2000年，Rosen等[8]基于女性性功能障碍(Female sexual dysfunction，FSD)的共识而分类制定出的问卷，该量表已经得到国际上的广泛认可，具有较好的信度和效度，中文版也已经过验证[8-10]。该问卷有19个项目，涵盖了与性生活相关的6个方面的内容，包括性唤起、性欲望、阴道润滑度、性高潮、性交疼痛和性生活的满意度。每个方面对应涉及数个问题项目，最低分2分，满分36分。FSFI的总分越高，表明患者的性生活质量越好，反之则性生活质量越差。

3.评价方法：研究入组主要于北京协和医院妇科肿瘤门诊进行。知情同意的患者通过手机微信扫描研究二维码可以进行个人信息及相关问卷的填写。测试前研究者给予患者统一的指导语，对于不能单独完成问卷调查的，由研究者进行解释并协助完成。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般情况

入组的原发性宫颈癌患者共369例，年龄范围28～59岁，中位数年龄47岁，其中40岁以下者占17.9%。患者中位数随访时间35.8个月，最长者171.2个月。其中257人接受了宫颈癌根治术；112 人接受了根治性同步放化疗。所有入组患者中Ⅰ期237例，占64.2%；Ⅱ期及以上117例，占31.7%；无明确分期者15例(4.1%)。FSFI量表提交369 份，平均得分14.4分，其中性生活活跃者204例，占55.3%(204/369)，FSFI总分平均值为(22.9±5.4)分，具体结果见表1。165名治疗后无正常性生活者中，99人(60.0%)汇报其无性生活的原因为疾病相关的担心及不适，25人汇报其原因为性欲望低，22人系伴侣因素，19人诉有其他原因。

二、不同治疗方式患者性生活质量评价

手术组患者257例，均接受了开腹或腹腔镜下宫颈癌根治术，年龄28～59岁，平均41岁，包括I期患者227例，Ⅱ期及以上患者30例；其中142人保留了卵巢，143例因术后病理存在中高危因素而补充放化疗的辅助治疗。放化疗组患者112例，年龄28～59岁，平均49岁，包括I期病人10例，Ⅱ期及以上病人102例。两组患者临床病例信息见表2。对两组患者均进行了FSFI问卷调查及分析。手术组患者FSFI总分(15.2±10.6)分，显著高于放化疗组的(12.7±9.8)分(P=0.031)。

组 别例数诊断年龄末次随访年龄随访时间(月)分期Ⅰ期Ⅱ期及其它保留卵巢术后放疗FSFI总分手术组 25741.4±6.945.6±7.049.1±35.1227(88.3)30(11.7)142(55.3)143(55.6)15.2±10.6*放化疗组11247.1±8.049.9±8.024.2±19.710(8.9)102(91.1)--12.7±9.8

注：与放化疗组比较，*P<0.05

在204例(55.3%)治疗后存在活跃性生活的患者中，A组有147例，B组有57例。两组FSFI评价各维度得分详见表3。性功能总分比较A组显著优于B组[(23.4±5.6)vs.(21.6±4.6)，P=0.031]。另外，性欲望、性唤起、性高潮这3个维度A组得分显著高于B组(P<0.05)。

组 别例数性欲望性唤起阴道润滑度性高潮性满意度性交痛性功能总分A组1473.1±0.8*3.6±1.1*4.2±1.24.1±1.2*4.3±1.24.1±1.523.4±5.6*B组572.7±0.82.9±0.94.0±1.03.7±0.94.2±1.24.0±1.421.6±4.6

注：与B组比较，*P<0.05

讨 论

与“生活质量”相关的问题现在被认为是决定癌症患者治疗成本效益比的重要因素。对于妇科肿瘤患者来说，性功能问题是生活质量不可或缺但容易忽略的方面。性功能是一种由自身健康、心理及社会因素构成的多因素经验行为。宫颈癌患者常需接受广泛全子宫切除术、盆腔外照射、近距离放射治疗或多种治疗方式的联合治疗，可能对患者性功能产生负面影响，例如卵巢切除或放疗后卵巢功能衰竭引起的激素水平下降、术中阴道及宫旁组织的切除可以引起患者性欲减退、唤醒和性高潮缺乏、阴道润滑和感觉减少、更年期提前、阴道弹性下降、阴道缩短、萎缩及狭窄等，均不同程度地抑制了患者正常性生活的恢复[7，11-12]。除了妇科肿瘤治疗造成的生理性影响外，女性患者还会遭受一系列社会心理变化带来的不良影响，如负面的自我认知，对自身疾病的心理压力、焦虑、抑郁，伴侣对疾病的反应、社交孤立等可降低其性生活的兴致和质量。资料显示，在治疗结束后的1年中，约50%的妇科肿瘤患者发生性功能障碍，且性欲减退、性交困难等在心理健康及社会适应等恢复正常后仍可持续存在[13]。

性功能障碍的风险和程度与患者接受的治疗方式相关。据报道，放疗后性功能障碍发生几率可能更高，且辐射引起的性功能变化可能会延迟出现，可长达12个月；另外，联合治疗后的性功能障碍可能较单独治疗方式更多见[14]。

本研究中，369名宫颈癌患者完成了性生活质量调查，性活跃者FSFI总分为(22.9±5.4)分，低于国外报道的性功能障碍评价标准26.55分[9]，其原因可能有多方面的，本研究中纳入的多为根治性手术患者，更大的手术范围损害了患者阴道功能；另外，我国女性的性生活调查不同于美国女性，受到中国文化及传统思想的影响，对该话题的理解和解释更加敏感和私密[15]。分组结果显示，初始治疗选择手术治疗者，不论有无术后放疗，整体得分要明显优于根治性放化疗，提示我们早期宫颈癌的年轻患者如无明显高危因素，首选根治性手术是合理的。但是，本组研究虽然已限定患者年龄及随访时间，已经一定程度上降低了研究的偏差，但未对随访时间、治疗时间、患者教育及家庭情况等方面进行分析，存在一定不足，因此有待于进一步开展更大范围的前瞻性随机对照研究，以更好地解释宫颈癌患者治疗中性功能改变情况，从而科学地指导临床决策。