剖宫产瘢痕妊娠介入治疗过程中疼痛的优化管理

安雅楠，王珺，陈素文，崔亚美

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100006)

随着二胎政策的全面开放，我国的生育状况发生了明显的变化，高龄、妊娠合并症、剖宫产再孕等高危妊娠日益增多，与此同时，随着大量高龄、剖宫产史妇女再次生育，剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的发生率也明显升高。CSP孕中期、孕晚期发生胎盘植入、凶险型前置胎盘、子宫破裂大出血的风险增高，对妇女的生命健康和生育能力造成了极大的威胁[1]。子宫动脉栓塞术(UAE)联合宫腔镜下妊娠清除术在CSP治疗中，因其高选择性、便捷性、疗效确切等优点，被逐渐广泛应用[2]，但很多患者在术后出现了不同程度的疼痛。如何解决CSP治疗过程中的疼痛、优化疾病治疗过程等问题逐渐引起生殖领域学者注意，本研究对我院行UAE术的CSP患者临床资料进行观察分析，以期为CSP介入治疗过程中的疼痛优化管理提供一定参考。现报道如下。

资料和方法

一、研究对象

选取2017年6月至2018年3月期间首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科收治的CSP患者92例为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会妇产科学分会计划生育学组于2016年发表的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[3]制定的诊断标准；(2)有剖宫产史；(3)经血清β-HCG检验确诊为妊娠、妊娠时间<12周并要求终止妊娠的CSP患者；(4)肝肾功能、凝血功能、神经功能检测均无明显异常。排除标准：合并应用试验药物的禁忌症，如对药物过敏、有消化道溃疡出血或穿孔病史、高血压病史等。

CSP的超声表现为：(1)宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；(2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；(3)子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；(4)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号[4]。

所纳入患者均行UAE术，其中50例患者于UAE术后24～72 h行宫腔镜下手术，为A组；42例患者于UAE术后即刻行宫腔镜手术，为B组。

二、研究方法

记录患者的一般资料：年龄、体重、停经时间。于UAE术后30 min内使用数字等级评定量表(NRS)对患者的疼痛程度进行评价：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，疼痛不影响睡眠；4～7分为中度疼痛；8～9分为重度疼痛，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒；10分为最剧烈的疼痛[5]。记录患者术后NRS评分大于3分的时间，对于NRS评分>3分的患者给予氟比洛芬酯(北京泰德制药)50 mg静脉注射镇痛治疗，记录镇痛后0.5 h、1 h、2 h的NRS评分及NRS评分降至≤3分所需的时间。镇痛治疗后NRS评分下降者为镇痛有效，NRS评分降至3分以下者为镇痛效果满意。

三、统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，对计量资料用中位数(四分位数)表示，组间独立样本比较采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

92例患者的年龄范围23～44岁，平均年龄35.98岁，其中35岁以上患者占57.61%；体重44～109 kg，平均体重61.59 kg；停经时间35～117 d，平均停经时间56.42 d；其中活胎型68例，胎停育型24例；择期UAE者89例，急诊UAE者3例。

二、术后疼痛情况

1.两组患者UAE术后NRS评分情况：两组患者UAE术后NRS评分及比较情况如表1所示，92例CSP患者在UAE术后均出现了不同程度的疼痛，50%以上患者的疼痛程度达中度及以上，两组患者UAE术后NRS评分中位数分别为6和5，组间比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.两组患者给予镇痛治疗后NRS评分情况：A组患者UAE后进行NRS评分，NRS>3分者37例，予以氟比洛芬酯镇痛，记录镇痛时间及NRS评分情况。B组患者UAE术后有26例患者NRS>3分，处理同前，具体情况见表2。镇痛后相同时间内不同NRS分值比例组间比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者给予镇痛治疗后NRS评分占比情况[n(%)]

3.两组患者镇痛前后NRS评分情况：A组患者UAE术后NRS评分>3分者37例，占手术总人数的74.00%，NRS评分>3分的时间为术后10～295 min，给予氟比洛芬酯镇痛治疗后NRS评分下降者28人，占治疗人数的75.68%，NRS评分下降至3分及以下者24人，占治疗人数的64.86%，达到理想镇痛效果(NRS评分≤3分)所需时间30～90 min，平均50 min。

B组患者UAE术后NRS评分>3分的患者26例，占手术总人数的61.90%，NRS评分>3分的时间为术后0～90 min，给予氟比洛芬酯镇痛治疗后NRS评分下降者21人，占治疗人数的80.77%，NRS评分下降至3分及以下者16人，占治疗人数的61.54%，达到理想镇痛效果(NRS评分≤3分)所需时间30～110 min，平均57.56 min。

因数据不符合正态分布，采用秩和检验比较两组患者镇痛前后不同时间的平均NRS分值，结果发现同一时间点两组患者间NRS评分比较无显著性差异(P>0.05)，两组患者镇痛后0.5 h NRS评分即开始显著低于镇痛前(P<0.05)(表3)。

表3 镇痛前后两组NRS评分比较 [M(Q25，Q75)]

注：与同组镇痛前比较，*P<0.05

讨 论

CSP是指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，也是临床上剖宫产术后严重的远期并发症之一[6-7]。根据超声显示孕囊生长方向及子宫前壁下段肌层的厚度，将CSP分为3种类型[2]。目前对于CSP的治疗方法主要有B超下清宫术、宫腔镜下清宫术、经腹/阴道瘢痕妊娠切除及子宫修补、子宫切除术等。相比于I型CSP，Ⅱ型、Ⅲ型CSP对患者的生命安全威胁更大，治疗过程中出血及术后发生妊娠物残留的风险更大，严重时可发生大出血，导致再生育能力丧失甚至失去生命。UAE手术对卵巢功能的影响目前存在争议，有研究报道少数患者在UAE术后出现卵巢功能衰退表现，但多为可逆性，无严重后果出现；偶有患者出现闭经，但以45岁以上围绝经期妇女多见，考虑闭经发生与患者年龄存在相关性[8]。同时也有多项研究表明UAE术对卵巢内分泌功能及储备功能无明显不良影响[9-10]。UAE术应用于Ⅱ型、Ⅲ型CSP的治疗，可有效减少CSP治疗过程中的出血量，减少了患者因出血导致的子宫切除[11]，从而保护了患者的再生育能力。随着二胎政策的全面开放，生育形势日趋严峻，高龄妊娠发生妊娠合并症及不良妊娠结局的风险明显增加[12]，CSP在高龄妊娠妇女中尤为多见，本研究中35岁以上高龄患者比例达57.61%，这其中相当一部分患者还有着迫切的再生育愿望，疾病带来的不仅仅是生理上的痛苦，同时还会对患者的家庭及生育需求带来巨大压力，因此，改善疾病治疗过程中的生理及心理体验同样是不可忽视的重要问题。然而由于CSP疾病本身的特点及治疗过程中UAE的应用，患者在治疗及恢复过程中的疼痛会比较明显。疼痛的发生是由于UAE术后子宫缺血、缺氧、充血、水肿，局部无菌性炎症反应及痛觉过敏引起[13-15]，疼痛会使患者的活动受限，增加术后血栓形成的风险[16]，同时疼痛也增加了患者的紧张和焦虑情绪[17]，使患者对后续的治疗产生恐惧和排斥，甚至导致患者对再生育产生恐惧。本研究中，92例CSP患者在UAE术后均发生了不同程度的疼痛，且50%以上患者疼痛程度达中度以上，且其疼痛程度与UAE术后宫腔镜手术的时机选择无明显关系。因此，及时、充分地镇痛对于CSP术后的患者是十分必要的。

氟比洛芬酯是一种非甾体解热抗炎镇痛药，其以脂微球为载体，作为非选择性环氧化酶抑制剂，能阻断花生四烯酸转化为前列腺素，减少炎症因子的产生，同时抑制子宫收缩，达到镇痛的目的[18]。如前文所述，CSP患者术后的疼痛主要是由于子宫缺血、缺氧、炎症介质释放导致，氟比洛芬酯可以抑制抑制炎症介质的释放，从而有效缓解患者的疼痛感。本研究中，给予氟比洛芬酯镇痛后0.5 h两组患者的NRS评分均较前显著下降，各组均有60%以上患者的NRS评分降至≤3分，镇痛起效快，镇痛效果可靠。疼痛管理改善了患者的治疗体验，提高了患者的舒适度及满意度，帮助患者以更好的生理及心理状态接受后续治疗。

综上所述，随着生育政策和生育形势的不断变化，CSP已逐渐成为不可忽视的重要问题，UAE可明显减少CSP治疗过程中的出血和子宫切除风险，是治疗CSP的有效手段之一，并且能有效保护患者的生育能力，但疼痛是UAE术后最常见的并发症，疼痛给患者带来了生理和心理上的双重打击，不利于患者术后的恢复及后续治疗。镇痛有利于减轻患者的紧张及焦虑情绪，改善组织供血情况，疾病的进一步治疗。氟比洛芬酯应用于UAE术后的镇痛治疗安全有效，可降低术后疼痛的程度及持续时间，降低神经系统的敏感性，优化CSP的治疗过程，提高患者的舒适度和满意度。