Fogarty取栓球囊与普通扩张球囊用于凶险性前置胎盘剖宫产术中阻断髂内动脉

郭燕兵，苏秀琴,*，于世平，乔建军，冯敬东，卫 丹，李 强，杜晶磊

(1.山西医科大学医学影像学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院介入治疗科，山西 太原 030001)

表1 2组PPP产妇临床资料

近年来，随着临床剖宫产率上升，凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa, PPP)、胎盘植入等胎盘异常附着发生率明显升高，且与之相关的产程大出血发生率也明显升高。目前已有研究[1-2]证实了介入治疗在PPP中的有效性，但既往相关介入治疗研究[3-4]多着重于对比观察球囊阻断不同部位的阻断效果，较少涉及对于不同类型球囊的比较。本研究对比分析Fogarty取栓球囊与经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplastry， PTA)普通扩张球囊(PTA球囊)在PPP剖宫产中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月—2018年8月于山西医科大学第二医院接受剖宫产并于术中接受球囊阻断髂内动脉的57例PPP产妇的资料年龄21～41岁，平均(31.6±4.7)岁，孕周34～40周，平均(36.71±1.81)周； 2例既往接受剖宫产2次，55例均为1次。纳入标准：①既往有剖宫产史；②术前经超声和/或MRI并结合临床诊断为PPP。排除标准：①心脑血管疾病或肝、肾功能异常；②非单胎妊娠；③其他妊娠并发症，如妊娠高血压、妊娠先兆子痫、妊娠糖尿病等；④临床资料不完整。依据剖宫产术中阻断髂内动脉所用球囊，将其分为2组：A组27例，采用Fogarty取栓球囊；B组30例，采用PTA球囊。见表1。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD 20血管造影机引导介入操作。于剖宫产术中分别采用Fogarty取栓球囊或PTA球囊阻断髂内动脉。术中记录剖宫产手术时间(从患者进入产科手术室至剖宫产手术结束的时间)、出血量、是否输血及输血量。剖宫产术后，对阴道持续出血者行DSA引导下子宫动脉栓塞术，对各种止血措施均无效或胎盘植入合并子宫腔内严重感染等并发症的病情凶险患者行子宫切除术。住院期间监测产妇生命体征并观察术后并发症情况；如术后发现产妇凝血功能严重紊乱或因合并感染等导致生命体征不平稳，则将其转入重症监护室(intensive care unit， ICU)治疗。

表2 2组PPP产妇术中及术后情况

图1 凶险性前置胎盘孕妇，孕37+1周，孕3产1 剖宫产术中在DSA引导下将Fogarty取栓球囊置入双侧髂内动脉，采用2 ml注射器手动推注稀释的对比剂，使双侧球囊完全充盈 图2 凶险性前置胎盘孕妇，孕36+3周，孕3产1 剖宫产术中在DSA引导下将PTA球囊置入双侧髂内动脉，采用压力泵注入稀释的对比剂，使双侧球囊完全充盈

1.2.1 Fogarty取栓球囊 在导管室内，于局部麻醉下采用Seldinger穿刺技术经双侧股动脉，置入6F动脉鞘(Terumo Corporation)，以Cobra导管(Terumo Corporation)分别进行双侧髂内动脉造影。根据髂内动脉主干直径及长度选取Fogarty取栓球囊(Edwards Lifesciences公司)和导管(5F或6F)，并利用导丝交换技术将其选择至双侧髂内动脉。以2 ml注射器分别手动推注稀释的对比剂(370 mgI/ml碘帕醇经生理盐水1∶1稀释，浓度185 mgI/ml)0.8～1.0 ml(碘含量148～185 mg)充盈双侧球囊(图1)，造影确认球囊位置和血流阻断效果满意后，排空球囊并将球囊导管体外段固定于体表。将患者转至产科手术室行剖宫产，在胎儿娩出后、胎盘分离前，由产科医师根据术中出血情况适时排空或再次充盈球囊止血。如术后2 h无出血现象，则拔除球囊导管及股动脉鞘。出血较多时，拔除球囊导管后行DSA引导下子宫动脉栓塞术。

1.2.2 PTA球囊 在导管室内行双侧髂内动脉造影，方法同前。根据髂内动脉主干直径及长度选取PTA普通扩张球囊(Boston Scientific公司)导管(直径6～8 mm，长度20～40 mm)。经动脉鞘更换加硬导丝，沿导丝将球囊导管分别选择至双侧髂内动脉，采用加压泵分别注入稀释对比剂(370 mgI/ml碘帕醇经生理盐水1∶1稀释，浓度185 mgI/ml)1.8～2.2 ml(碘含量333～407 mg)充盈双侧球囊(图2)，造影确认球囊位置和血流阻断效果满意后，记录压力泵刻度，排空球囊，并将球囊导管体外段和压力泵固定于体表。将患者转至手术室行剖宫产，术中球囊充盈、排空及拔除方法同前。

1.3 临床评价 术后根据治疗情况及术后并发症对其临床结局进行评价：①剖宫产后顺利出院；②合并术后并发症；③接受子宫动脉栓塞术；④接受子宫切除术；⑤转入ICU。顺利出院者为临床结局良好，后4类为临床结局不佳。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。正态分布计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率表示，2组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 2组间剖宫产手术时间、术中出血量、是否输血、输血量差异均有统计学意义(P均<0.05，表2)；与B组比较，A组剖宫产手术时间明显缩短，输血患者占比更低，且术中出血量及输血量均明显减少。

2.2 术后情况 A组1例因左小腿肿胀、疼痛于术后第5天接受超声检查发现左侧小腿肌间血栓形成，1例因左下肢肿胀、疼痛于术后第3天接受超声检查发现左侧下肢深静脉血栓形成，抗凝治疗后均好转。B组1例因右下肢麻木、皮温略低于左侧于术后第2天经超声检查发现右侧股浅动脉血栓形成，予抗血小板治疗1天后好转；3例因凝血功能紊乱转入ICU；1例因膀胱与子宫广泛粘连且经子宫动脉栓塞后仍难以止血而接受子宫切除术。2组间在术中是否行子宫动脉栓塞方面差异无统计学意义(χ2=1.52，P=0.22，表2)。A、B组产妇住院时间分别为(9.22±2.31)天和(9.30±2.62)天，差异无统计学意义(t=-0.12，P=0.91)。

2.3 临床结局 A组临床结局良好及不佳者分别为12例和15例，B组分别为18例和12例；2组间产妇临床结局差异无统计学意义(χ2=1.38，P=0.24)。

3 讨论

PPP是妊娠晚期出血的主要原因之一，目前病因尚不明确，多次流产、多孕产次、剖宫产史等均为高危因素。临床有剖宫产史的产妇发生PPP时常合并胎盘植入，可引起难治性大出血，往往需行子宫切除。考虑到子宫对女性的重要性及从人文关怀角度出发，在达到治疗目的前提下采取保守治疗，无疑是更佳选择[5]。Broekman等[6]发现，在剖宫产术中出血量>1 000 ml的产妇中，以球囊阻断髂内动脉者所占比例明显低于未预置球囊者。本研究中，A、B组剖宫产术中出血量分别为500(300)ml和700(150)ml，产妇出血量大多在1 000 ml以下，且A组较B组明显减少，与既往研究[6]报道相符。

球囊扩张导管既可用于血管成形，也可用于阻断血流[7]。球囊能充分阻断血流，同时在较大程度上避免损伤血管，常用于骨盆部位巨大骨肿瘤、严重骨盆骨折等的治疗中。前置胎盘剖宫产术中，球囊阻断部位为盆腔血管，阻断时间较骨肿瘤切除术中球囊阻断时间短，但仍需考虑到血流阻断时间对下肢供血的影响。

本研究基于以下各点选取球囊阻断髂内动脉：①子宫动脉大多由髂内动脉供血[8-9]；②髂内动脉直径较腹主动脉更细，相对损伤小、并发症少；③栓塞或阻断部位越接近远端，则效果越优；④如止血效果差，可将球囊留置在血管内长达12 h[2]，亦可加行子宫动脉栓塞术；⑤髂内动脉长时间阻断不易造成盆腔组织缺血坏死[10]，而腹主动脉阻断每充盈球囊5 min需抽瘪球囊1 min[11]，长时间阻断则需2次连续阻断间停歇10～15 min，以防下肢缺血、坏死或血栓形成；⑥产妇处于高动力性循环状态，心、肾负担重，球囊阻断髂内动脉对其肾功能的影响相对较小。

球囊阻断血管可能引发血栓[12]。本研究3例术后血栓形成，A组2例均为静脉血栓，可能由于孕妇为髙凝体质及产后活动较少所致；B组1例动脉血栓，可能为撤出球囊导管时损伤血管内膜继发血栓。Fogarty球囊形状较圆钝，充盈后呈球状，球囊回缩时囊壁完全贴附于导管，撤出球囊时无需特殊处理；且为顺应性取栓球囊，与血管壁贴合性好，血流堵塞彻底，不受髂内动脉主干至分支逐渐变细的影响，从而控制出血的效果更佳；但如对球囊压力掌握不好，可对血管壁造成损害，如球囊压力过大可导致假性动脉瘤[13]。PTA球囊充盈后呈柱状，抽瘪后边缘较锐利，球囊回缩时囊壁不能完全贴附于导管，术中应尽可能负压抽吸，将球囊完全抽瘪，以便将其从导管鞘中撤出，否则撤出时易损伤血管内膜，增大术后发生下肢血栓风险；其优点在于其对压力的承受能力较强，有利于扩张狭窄血管且避免出现球囊或血管破裂，但球囊过大易引起血管损伤，且球囊充盈后呈粗细均匀的柱状，与髂内动脉移行变细呈锥形的特点不相适应，不太适用于临时阻断血管以防止出血，在使用时需精确测量髂内动脉主干至子宫动脉分支的长度和直径以选取球囊。

总之，PPP产妇剖宫产术中髂内动脉阻断时，Fogarty取栓球囊阻断血流效果优于PTA球囊，术中出血量更少，手术视野更为清晰，有利于缩短手术时间。