分析前列腺动脉栓塞治疗前列腺增生操作者学习曲线

吴少杰，方主亭，蔡森林，唐 仪，周艳峰，陈平舟

(1.福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院介入放射科，2.泌尿外科，福建 福州 350001)

前列腺动脉栓塞(prostatic artery embolization, PAE)是目前治疗前列腺增生(prostatic hyperplasia, PH)的常用方法之一，具有安全、有效、微创等优势，尤其适用于无法接受外科手术的患者[1-2]。本研究旨在探讨PAE治疗PH的操作者学习曲线。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年8月就诊于我院且由同一医生完成PAE治疗的60例PH患者的资料，均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》手术指征[3]，PAE术前均接受前列腺特异抗原(prostate specific antigen， PSA)检测、MR、超声等影像学检查及尿流动力学检查和/或直肠指诊，术前PSA>4 ng/ml和/或疑似“占位性病变”经穿刺活检排除恶性肿瘤可能；PAE术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score， IPSS)为20～29分，平均(24.52±2.24)分；生活质量评分(quality of life score， QOL)为2～6分，平均(4.77±0.97)分。将连续收集的60例患者按手术先后次序分为A组(第1～20例)、B组(第21～40例)及C组(第41～60例)，年龄分别为(78.9±2.9)岁、(79.1±3.1)岁及(79.6±3.1)岁(F=0.25，P=0.78)。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zeego DSA引导PAE治疗。全部手术均由同一具有5年以上外周血管介入治疗经验的医师主刀完成，助手、技术员、护士均为同一团队。

术前留置18F导尿管，以10 ml 50%碘佛醇(320 mgI/ml)混合等量生理盐水充盈尿管球囊，牵引导尿管，使球囊位于膀胱底尿道内口。局部麻醉下采用Seldinger技术行右/左侧(首选右侧，如术前影像学提示右侧股动脉狭窄闭塞、纡曲严重或尝试右侧股动脉穿刺失败，则改选左侧)股动脉穿刺置鞘，将5F Cobra导管置入对侧髂内动脉，造影观察前列腺动脉走行，造影角度为同侧斜位35°、头侧10°，以便显示该侧前列腺动脉解剖[4]。在路图(Road map)下，将2.7F微导管超选择至前列腺动脉，造影明确微导管位置后进一步行Dyna CT，以证实前列腺染色。经微导管缓慢注射100～300 μm Embosphere微球混悬液，直至前列腺实质不显影(图1)。使Cobra导管成袢后进入另一侧髂内动脉，以同法行该侧前列腺动脉栓塞。

术后局部穿刺处包扎压迫，嘱患者卧床6～24 h。对术前无排尿困难者于术后3～5天拔除导尿管，术前因排尿困而持续导尿者术后继续留置导尿管2周。

1.3 评价指标 记录患者术前IPSS及QOL评分、术前影像学检查所测前列腺体积、术前最大尿流率(maximum flow rate， Qmax)及残余尿量(post void residual， PVR)、PAE手术时间、术中X线曝光时间、术后住院时间及术后并发症。术后3个月进行随访，获得IPSS及QOL评分；复查前列腺MRI，计算前列腺体积；行尿流动力学检查，测量Qmax及PVR。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；组内术前与术后比较采用配对t检验。计数资料以百分率表示，采用Fisher确切概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

同一医师分别在13、10、8个月内完成A、B、C组各20例PAE治疗PH。A组1例因左侧前列腺动脉超选择造影时血管损伤导致栓塞失败；B组1例左侧前列腺动脉血管严重纡曲，微导管无法超选择进入；对上述2例患者仅行单侧PAE治疗。3组患者术前IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

60例PH患者平均PAE手术时间为(105.87±29.14)min，术中X线曝光时间为(24.10±10.12)min，术后住院时间为(2.96±0.95)天。同一医师实施20例PAE后，手术时间和术中X线曝光时间基本稳定，学习曲线进入平台期(图2)。3组间PAE手术时间及术中X线曝光时间差异均有统计学意义(F=32.74、13.57，P均<0.01，表2)，术后住院时间差异无统计学意义(F=0.17，P=0.84，表2)。组间两两比较显示，A组手术时间及术中X线曝光时间均长于B组(P均<0.01)及C组(P均<0.01)，B组与C组间差异均无统计学意义(P=0.22、0.30)。

表1 各组患者年龄及PAE术前IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR比较(±s，n=20)

表1 各组患者年龄及PAE术前IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR比较(±s，n=20)

组别IPSS评分QOL评分前列腺体积(mm3)Qmax(ml/s)PVR(ml)A组24.32±2.714.87±0.73109.52±17.686.62±1.84128.23±24.76B组24.93±2.584.82±0.78104.68±13.496.43±1.92135.27±27.45C组24.78±2.184.63±0.88111.73±15.146.56±1.86131.42±26.45F值0.320.261.120.761.37P值0.730.770.330.470.22

3组共7例发生术后并发症，其中4例泌尿系感染(A、C组各1例，B组2例)、2例会阴部局限性皮肤缺血(A、B组各1例，表现为皮肤片状地图样颜色变暗)及1例术后生殖器头部黏膜破溃(A组，约2 cm×2 cm)经对症处理后均好转；未发生出血、膀胱挛缩、尿道狭窄、尿失禁、大面积皮肤坏死等严重并发症。

表2 各组间PAE手术时间、术中X线曝光时间及术后住院时间比较(±s，n=20)

表2 各组间PAE手术时间、术中X线曝光时间及术后住院时间比较(±s，n=20)

组别PAE手术时间(min)术中X线曝光时间(min)患者术后住院时间(天)A组135.40±32.6132.42±13.762.93±1.33B组95.05±10.8821.55±4.433.07±1.03C组87.15±6.7618.75±2.512.87±0.84F值32.7413.570.17P值<0.01<0.010.84

图1 PH患者，73岁，PAE术中DSA表现 A～C.左侧前列腺动脉栓塞前超选择性造影可见前列腺染色(A)，Dyna-CT示前列腺左叶对比剂聚集(B)，栓塞后超选择造影示左半前列腺染色消失(C)； D～F.右侧前列腺动脉栓塞前超选择性造影可见前列腺染色(D)，Dyna-CT示前列腺右叶对比剂聚集(E)，栓塞后超选择性造影示右半前列腺染色消失

表3 各组间PAE术后3个月IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR比较(±s，n=20)

表3 各组间PAE术后3个月IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR比较(±s，n=20)

组别IPSS评分QOL评分前列腺体积(mm3)Qmax(ml/s)PVR(ml)A组8.04±2.532.38±0.7169.73±9.8715.76±3.2937.67±11.34B组7.50±2.952.27±0.7271.27±8.2715.46±3.2438.87±13.79C组7.64±1.272.55±0.4869.60±8.0214.07±3.7139.60±9.16F值0.210.750.191.050.11P值0.810.470.820.360.89

图2 PAE操作者学习曲线中手术时间及术中X线曝光时间曲线图 随手术例数增加，手术时间(A)及术中X线曝光时间(B)均逐渐缩短，实施20例手术后趋于稳定

图3 PH患者，73岁，PAE术前及术后MR T2WI A、B.术前轴位(A)及冠状位(B)MRI示前列腺体积增大，中央带增生明显； C、D.术后3个月复查轴位(C)及冠状位(D)MRI示前列腺体积明显缩小，腺体内多发囊变

术后3个月，3组间IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR差异均无统计学意义(P均>0.05，表3)。3组患者前列腺增生症状均改善(表4)，随访复查IPSS评分、QOL评分、PVR均较术前明显减低，Qmax均较术前升高(P均<0.01)；且MRI示前列腺体积均较术前明显缩小(P均<0.01)，其内可见囊变、坏死(图3)。

3 讨论

学习曲线可反映医师不断学习并熟练掌握某项技能的成长过程，用于描述和指导该技能的临床疗效和操作水平，常以最初手术阶段所需手术例数来衡量。PAE治疗PH具有微创、安全、并发症少等优势，且疗效可靠[5-6]；但由于前列腺动脉解剖变异程度较大，纡曲、纤细，介入治疗具有一定技术难度，介入医师常需较长学习时间[7]。PAE的操作者学习曲线主要依据手术时间、曝光时间、并发症及疗效等指标综合评判。

操作者学习曲线包括2个阶段，即上升期和平台期。在学习早期，随着手术例数增加，医师技能水平快速提高，曲线呈快速上升趋势；熟练掌握技能后进入平台期，在此期间虽然医师技能仍有一定提升空间，但学习曲线表现为缓慢且小幅度上升[8]。影响学习曲线的因素较多，包括术者经验、对疾病的认识、解剖的熟悉程度、器械更新以及上级医师的指导等[9-10]。本研究中，A组手术时间及术中曝光时间最长，提示此时医师仍处于学习阶段；B组手术时间及曝光时间均较A组明显缩短，表明经过前期的学习后，医师已能掌握PAE基本手术技巧；C组手术时间及曝光时间最短，但与B组间差异无统计学意义，提示此时医师对PAE手术的技巧的熟练程度处于相对稳定阶段。本研究中，3组患者术后住院时间差异无统计学意义，原因可能在于PAE创伤小、术后恢复快、并发症少，住院治疗周期较短，故未能反映出医师不同学习阶段的差别。本研究3组术后3个月疗效评价指标IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR均较术前明显改善(P均<0.05，表4)，表明PAE治疗PH近期疗效确切。

表4 各组间PAE术前与术后IPSS评分、QOL评分、前列腺体积、Qmax及PVR比较统计分析结果

PAE创伤小且并发症相对较少，较为严重的并发症为异位栓塞引起组织器官缺血、坏死，主要为臀部、会阴、生殖器栓塞[11]。本研究A、B组各出现1例会阴部局限性皮肤缺血。辨别前列腺动脉起源、走行对初学PAE者尤为重要，栓塞过程中应注意缓慢注射栓塞剂，实时监控，必要时重复造影观察栓塞程度，以避免栓塞剂注射过快引起前列腺动脉末梢栓塞不够致密，或栓塞剂反流造成异位栓塞[12]。

通过辅助手段缩短学习周期，可减少学习曲线上升期所需的手术例数，从而减少手术并发症、缩短手术及曝光时间、提高手术效率，快速熟练掌握新技能能力，即纯化学习曲线。长时间暴露于X线对医务人员的身体健康造成不利影响，且PAE相对于其他介入手术时间较长，故纯化学习曲线对介入医师尤为重要。采取以下方法有利于纯化学习曲线：①掌握基础知识，包括PH的发生、发展、病理生理及解剖，有利于围手术期间辅助治疗及术中辨认病灶及责任血管，更好地选择手术方案及决策；②完善术前检查，通过术前影像学检查了解前列腺动脉走行，可有效避免因术中盲目寻找前列腺动脉而延长手术时间、增加辐射剂量；③熟悉介入器械，前列腺动脉主要来源于髂内动脉分支，髂内动脉置管造影时，选择不同照射体位会影响对于血管分支的显示，熟练掌握器械操作有利于减少术中X线曝光时间；④手术团队人员相对固定、相互配合，人员相对固定有利于各司其职、累积经验，形成默契及共识，使手术各个环节紧凑衔接，以提高手术效率；⑤注重学习交流，在专家指导、手术观摩、手术视频引领下学习实践，可避免盲目摸索。

综上所述，经过约20例PAE治疗PH经验积累，手术时间及术中X线曝光时间明显缩短，进入学习曲线的平台期。PAE治疗PH临床效果已获肯定，可作为传统治疗手段的补充[13]。但本研究样本量少，且不同医师对手术的学习、领悟能力存在个体差异，有待多中心大样本研究进一步验证。