醋酸亮丙瑞林缓释微球联合保守性腹腔镜手术治疗重度卵巢内膜异位症的疗效观察

孙红娜 廖晟 郑小平

在宫腔以外部位出现的具有生长功能的子宫内膜称为子宫内膜异位症，在卵巢内异位称为卵巢内膜异位症，又称为“巧克力囊肿”，好发于育龄期妇女，是临床常见的良性妇科疾病之一［1］。病变在异位内膜反复出血时形成单个或多个囊肿，并累及单侧或双侧卵巢，主要表现为子宫旁囊性包块、盆腔触痛性硬结和痛经［2］。研究发现，在子宫内膜异位症治疗中应用醋酸亮丙瑞林等促性腺激素释放激素激动剂有明显优势［3］，可降低患者雌激素水平，对患者的疾病症状有明显改善。本文探讨醋酸亮丙瑞林缓释微球联合保守性腹腔镜手术治疗重度卵巢内膜异位症的疗效及对性激素的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年5月至2016年3月本院重度子宫内膜异位症患者124例，按治疗方法不同将所有患者分为对照组（n=56例）和观察组（n=68例）。对照组患者平均年龄（35.92±4.38）岁。单侧囊肿32例、双侧囊肿24例；囊肿平均直径（6.12±2.11）cm。EMT分期［4］：Ⅲ期30例，Ⅳ期26例。观察组平均年龄（34.35±4.26）岁。单侧囊肿36例、双侧囊肿32例；囊肿平均直径（6.11±2.02）cm。EMT分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期31例。两组患者年龄、囊肿位置、囊肿分期和囊肿直径等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合子宫内膜异位症美国生育协会（AFS）相关诊断标准及分期标准［5］；（2）所有患者均有生育要求；（3）临床表现为不孕、性交痛、盆腔痛和痛经等；（4）术前6个月未服用激素类药物；（5）无麻醉和手术禁忌，符合腹腔镜手术指征；（6）患者心肝肾、肺功能正常；（7）患者及家属均知情，且签署知情同意书。排除标准：（1）精神异常；（2）恶性肿瘤；（3）既往存在子宫手术史或子宫疾病；（4）合并基础性疾病，如糖尿病、心脏病等疾病；（5）肝肾功能异常者。

1.3 方法 对照组患者给予腹腔镜保守性手术治疗，腹腔镜采用德国KARL STORZ HD系统。手术时间选取月经干净3～7d内，全身麻醉后患者取仰卧位，人工气腹建立后，对卵巢异位囊肿进行剔除术，对微小异位病灶进行双极电凝烧灼。术后给予常规抗生素抗感染治疗。观察组患者在对照组基础上给予醋酸醋酸亮丙瑞林缓释微球治疗，剂量3.75mg，月经来潮第5天开始注射，注射1次/28d。共3个月。

1.4 观察指标 （1）观察两组患者治疗前、治疗后6个月的性激素水平，具体包括卵泡生成素、黄体生成素和雌二醇，抽取两组患者治疗前、治疗后6个月的月经来潮2～3d的空腹肘静脉血，采用Chemlite全自动化学发光免疫分析法检测。（2）观察两组患者治疗后12个月的复发情况，具体包括［6］：①肿瘤相关抗原CA125＞35U/ml；②超声提示盆腔内中低回声囊肿；③体格检查示直肠陷窝内有结节触及，且触痛（+），超声检查提示盆腔包块；④临床症状如性交痛、盆腔痛及痛经等症状未见明显好转，持续不孕，数字疼痛评分（NRS）未降低。≥以上2项视为复发。（3）观察两组患者治疗过程中的不良反应如性欲下降、阴道干燥、潮热盗汗等。（4）观察两组患者治疗前、治疗后6个月的VAS评分和Kupperman评分。

1.5 疗效判断标准 疗效评估根据术后6个月内症状体征、B超、专科检查、月经复潮时间、不良反应等。无效：超声诊断显示盆腔包块有所增大，或无显著性缩小；有效：超声诊断显示盆腔包块减小＞1/3，患者临床症状明显缓解；显效：超声诊断显示盆腔包块完全消失，患者临床症状完全消失。总有效率=（有效例数+显效例数）/总例数×100%。NRS评分和Kupperman评分：痛经、盆腔疼痛评估采用数字疼痛分级法（NRS）进行评估，疼痛程度用0～10这11个数字描述，疼痛程度越严重，数字越大。Kupperman评分［7］包括肌肉痛、头晕、焦虑、感觉异常、潮热出汗等临床症状，总分0～51分，每个症状0～3分，症状越严重得分越高。

1.6 统计学方法 以SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者性激素水平比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后血清学指标比较（x±s）

2.2 两组患者临床疗效比较 对照组患者中无效9例，有效28例，显效19例，总有效率为83.93%；观察组患者中无效2例，有效40例，显效26例，总有效率为97.06%。两组患者治疗总有效率比较差异有统计学意义（χ2=3.463，P＜0.05）。

2.3 两组患者复发情况比较 随访1年，观察组患者复发4例，复发率5.88%。对照组患者复发10例，复发率17.86%，两组患者复发率比较差异有统计学意义（χ2=4.354，P＜0.05）。

2.4 两组NRS评分和Kupperman评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分和Kupperman评分比较（x±s）

2.5 两组患者不良反应比较 见表3。

表3 两组患者不良反应比较［n（%）］

3 讨论

子宫内膜异位症具有易复发、侵袭生长和远处种植等特点，与透明细胞癌等子宫内膜相关性卵巢癌具有密切的关系，且对患者的生活质量有严重影响。对于年轻患者而言，初治手术需要注重保护卵巢，更加全面、规范，更为关键的问题是减少复发、术后长期管理。在临床上，对子宫内膜异位症患者采用保守手术治疗，保守手术治疗可去除潜在的恶变隐患、改善患者的症状、促进术后妊娠、保留生育功能等［8］。腹腔镜手术视野清楚、手术切口小，且减轻盆腔浆膜面由于开腹手术的滑石粉、纱布等造成的粘连，术毕腹腔采用生理盐水反复冲洗，可使盆腔微环境得到明显改善，有利于恢复患者的生育功能和身体［9］。

作为一种常见的促性腺激素释放激素激动剂，醋酸亮丙瑞林对甾体激素有抑制作用，影响垂体分泌功能［10］，降低雌激素水平，缓解如子宫内膜异位症等性激素依赖性疾病的临床症状。醋酸醋酸亮丙瑞林缓释微球可明显改善其治疗方便性、稳定性和剂型的安全性。

本资料结果显示，观察组患者治疗后卵泡生成素、黄体生成素和雌二醇均明显低于对照组，表明保守腹腔镜手术联合醋酸亮丙瑞林缓释微球可明显降低雌激素水平。观察组患者临床总有效率明显高于对照组，表明腹腔镜手术联合醋酸亮丙瑞林缓释微球可明显提高治疗效果。观察组患者治疗后NRS评分和Kupperman评分均明显优于对照组，表明，保守腹腔镜手术联合醋酸亮丙瑞林缓释微球可减轻患者绝经期症状，改善临床症状。在不良反应方面，观察组明显高于对照组，由于不良反应如性欲下降、阴道干燥、潮热盗汗等主要为雌激素水平下降相关症状，这进一步表明醋酸亮丙瑞林缓释微球可降低雌激素水平。

对于子宫内膜异位症患者而言，难以在术中彻底清除的深部隐藏的病灶、非典型病灶，且由于中重度患者病灶界限不清，与周围组织常粘连紧密，病灶难以完全切除。残余病灶在雌激素作用下有较高的复发率，易在术后发生复发。随着医学的发展和研究的深入，临床上建议采用3～6个月的药物治疗巩固手术效果。对于生育能力的影响，盆腔内异症影响十分广泛，如Ⅲ～Ⅳ期重度内异症患者由于盆腔正常解剖结构的改变和盆腔广泛粘连导致不孕及腹痛。但微小病变与中重度内异症患者不同，主要通过腹腔微环境对生育能力发生影响。本资料结果显示，观察组患者复发率和不良反应发生率也明显低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜保守治疗联合醋酸亮丙瑞林缓释微球可明显降低复发率。