宫—腹腔镜术后辅以亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的临床效果

付晓雯 姚丽艳 王虎 肖利珍

[摘要] 目的 探讨宫-腹腔镜术后辅以亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的临床效果。 方法 选择2015年9月～2016年6月新疆医科大学第二附属医院术后确诊为子宫内膜异位症伴不孕的患者86例，根据不同治疗方案分为两组，对照组43例，采用宫-腹腔镜手术治疗；观察组43例，在对照组基础上术后月经周期应用亮丙瑞林治疗，术后随访1年。比较两组患者术后疗效、妊娠结局、生活质量及雌二醇（E2）、糖类抗原125（CA125）水平。 结果 观察组有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组的妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗前两组生活质量评分、视觉模拟评分、E2水平、CA125水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者治疗后均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 宫腹腔镜术后辅以亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症伴不孕效果优于单纯手术治疗，一定程度上可降低復发率，提高子宫内膜异位症不育患者的妊娠率，改善生活质量。

[关键词] 宫-腹腔镜；子宫内膜异位症；亮丙瑞林；不孕

[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0084-04

The clinical effect of laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel in treatment of endometriosis

FU Xiaowen YAO Liyan WANG Hu XIAO Lizhen

Department of Gynecology and Obstetrics， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830063， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect in patients of endometriosis associated infertility after laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel in treatment. Methods From September 2015 to June 2016， 86 cases of endometriosis associated with infertility in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected， according to the different treatments they were divided into two groups： 43 cases in control group were given the treatment of laparoscopy combined with hysteroscopy treatment， 43 cases in the observation group were given the periodic injection of leuprorel on the basis of the control group. Postoperative follow-up of 1 years， the postoperative of pregnancy curative effect， postoperative life quality and estradiol （E2）， carbohydrate antigen （CA125） level of patients in the two groups were compared. Results The effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the recurrence rate was lower than that of the control group. the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pregnancy rate of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in quality of life score， VAS score， and the level of E2 and CA125 between the two groups before treatment （P > 0.05）， and obviously improved after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel treat endometriosis associated with infertility is better than simple surgery， and to a certain extent can reduce the recurrence rate， increase the pregnancy rate， and improve the quality of life of endometriosis.

[Key words] Laparoscopy combined with hysteroscopy； Endometriosis； Leuprorel； Sterility

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指有功能的子宫内膜组织种植在子宫体以外的部位，其发病隐匿，属于雌激素依赖性良性疾病，多发于育龄期女性，近年来发病率呈上升趋势，常引起育龄妇女持续加重的盆腔疼痛、粘连及不孕等。25%～50%不孕妇女患有子宫内膜异位症，子宫内膜异位症患者不孕的发生率可高达40%左右[1]，因大多数子宫内膜异位症患者有生育要求，难以接受根治性手术，故保留生育功能的宫-腹腔镜联合手术常作为临床首选[2]，但也有研究指出，保留生育功能的腹腔镜手术术后复发率高，单纯的药物治疗效果也并不满意[3]。本研究旨在探讨宫-腹腔镜术后辅以亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月～2016年6月在新疆医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）妇科经手术治疗且病检确诊为子宫内膜异位症伴不孕患者86例，均有生育要求并具备随访条件。根据治疗方案不同分为对照组和观察组，每组各43例。对照组年龄23～33岁，平均（27.09±2.85）岁；不孕2～5年，平均（2.84±0.93）年；原发不孕26例，继发不孕17例；临床分期：Ⅰ、Ⅱ期23例，Ⅲ、Ⅳ20例。观察组年龄23～33岁，平均（27.34±2.89）岁；不孕2～5年，平均（2.86±0.86）年；原发不孕29例，继发不孕14例；临床分期：Ⅰ、Ⅱ期25例，Ⅲ、Ⅳ期18例。两组年龄、不孕年数、不孕类型、临床分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①术后病检结果确诊为子宫内膜异位症，且近2～5年未避孕未怀孕；②无明显手术禁忌证和药物过敏反应。

1.2.2 排除标准

①排卵障碍性疾病；②曾行盆腔手术、双侧输卵管通液术提示双侧输卵管完全阻塞者；③子宫肌瘤直径>5 cm、子宫腺肌症、子宫内膜病变、阴道子宫畸形者；④男性生育功能异常引起的不孕；⑤患有免疫、血液系统疾病或肝肾功能异常者；⑥存在精神异常性疾病及对参与研究存在抵抗情绪，无法配合研究患者；⑦近3个月以内使用激素者。⑧宫-腹腔镜术后行辅助生殖治疗者。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 所有患者术前完善常规实验室及影像学检查等，排除手术禁忌证，月经干净3～7 d行腹腔镜探查术+宫腔镜检查+双侧输卵管通液术+诊刮术，取膀胱截石位，全身麻醉气管插管，常规消毒铺巾后留置导尿，腹腔镜探查盆腔，评估子宫内膜异位症临床分期，分离松解盆腔粘连、电灼烧盆腔病灶、完整剥除卵巢子宫内膜异位症囊肿，点状电凝出血明显处，用3-0可吸收线修补卵巢囊肿剥离面，术中避免在卵巢创面上大范围电凝止血以保护卵巢功能[4]，尽可能恢复盆腔正常解剖结构；置入宫腔检查镜，了解子宫及输卵管情况，放置子宫通水管注入亚甲蓝溶液，密切观察患者的双侧输卵管通畅情况，通液后诊刮子宫内膜送病检，排除子宫内膜病变。术后给予0.9%氯化钠溶液彻底冲洗腹腔，手术创面涂抹透明质酸钠凝胶（山东正大福瑞达制药有限公司，规格：10 mL）1支预防粘连，术中切除病理标本送检，术后给予头孢西丁钠注射液（扬子江药业集团，规格1.0g）1.0 g预防性抗感染治疗。观察组在对照组手术治疗的基础上，于术后第一次月经来潮第1～2天，给予皮下注射3.75 mg注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球（北京博恩特药业有限公司，规格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg，溶媒2 mL/支），间隔28 d治疗1次，连续使用3个月。

1.3.2 观察指标

所有患者随访1年，观察组应用亮丙瑞林治疗期间密切监测药物副作用、不良反应以及雌激素（E2）水平。两组分别于术后3、6、9、12个月复查，了解患者术后疗效、复发、妊娠、疼痛症状及生活质量情况、E2及CA125水平，于术后第6个月评估以上指标，并与治疗前对比。

1.3.3 评判标准

1.3.3.1 疗效判定标准 显效：术后临床症状明显缓解，盆腔内病灶肿块消失未复发，糖类抗原CA125下降；有效：术后临床症状减轻，盆腔内肿块结节减小、变软，触痛减轻或消失，糖类抗原CA125下降；无效：术后临床症状无变化或加重，盆腔内病灶肿块复发，糖类抗原CA125无明显变化。复发标准：术后随访1年，病灶减小或消失，症状缓解后再次出现，相关实验室指标恢复至治疗前水平或加重，或影像学检查再次发现子宫内膜异位病灶[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%，復发率=复发数/总例数×100%，妊娠率=随访1年内妊娠病例数/总病例数×100%。

1.3.3.2 生活质量评分标准 采用世界卫生组织研制的生存质量测定量表（WHOQOL）[6]，该量表覆盖了个体的生理、心理、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境关系这6个领域，包含24个方面，每个方面有4个问题条目；另外，再加上4个有关总体健康和总体生存质量的问题，共计100个问题。除了原版的100个问题，中文版还附加了3个问题：①家庭摩擦问题；②食欲问题；③生存质量的总评价。计分标准：①方面计分。各方面每个条目对方面得分贡献相等。根据其所属方面的正负方向分别记正、负分。其中疼痛与不适、消极情绪、药物依赖性不包含正向结构的问题条目。②领域计分。每个方面对领域得分的贡献相等，按正向计分，各个领域的得分通过计算其下属方面得分的平均数得到。③得分转换。各个领域及方面的得分均可转换成百分制。

1.3.3.3 疼痛评分标准 采用视觉模拟评分法（VAS）：0分：无痛；<3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者疼痛难忍，影响食欲及睡眠，需注射止痛剂[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，应用Shapiro-Wilk对各组指标行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]格式表示，组间及组内差异比较采用非参数秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的组间差异比较采用等级秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

治疗后随访1年，其中有33例复发，观察组9例，对照组24例。观察组治疗效果优于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者妊娠情况的比较

观察组的妊娠情况高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后相关指标的比较

治疗前组间WHOQOL评分、VAS评分、E2、CA125水平差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组患者均得到显著改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，观察组改善程度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

子宫内膜异位症的发生与当今社会经济状况息息相关[8]，该病临床表现形式多样，发病机制复杂，疼痛是子宫内膜异位症的主要症状，疼痛这种伤害性刺激长期作用于机体，给患者带来身心上的痛苦，极大地降低了其生活质量[9]，使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，从而进一步加重疼痛，造成恶性循环，需得到及时治疗[10-11]。因子宫内膜异位症病变广泛，形态学表现呈良性，临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点[12]。至今为止，该病的诊治仍是妇科医生需要挑战的难题。大部分子宫内膜异位症患者有生育要求，实际临床工作中保留生育功能的腹腔镜探查术+宫腔镜检查+诊刮术+双侧输卵管通液术常作为首选，术中松解盆腔粘连，电烧灼破坏异位病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，尽可能恢复盆腔正常解剖结构，术后使用大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗盆腔改善腹腔内环境，提高妊娠率。但腹腔镜手术也有一定的局限性，对微小异位病灶辨认困难，未必能将异位病灶完全清除，术后患者会因受到自身激素影响再次复发，该病5年复发率可达36%[13]。因此，术后药物辅助治疗十分有必要。

本研究术后辅助用药为注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球，属于促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α），该类药物半衰期长，稳定性好，对GnRH受体的亲和力远高于天然GnRH，在使用初期方可刺激垂体释放促卵泡素和黄体生成素，通过降低其的敏感性而导致受体减少[14]，FSH和LH水平也在短时间内下降，导致卵巢激素水平明显下降，从而引起内膜的萎缩和坏死，抑制子宫内膜增殖，出现暂时性闭经，起到药物暂时去势的作用，从而达到治疗目的。本研究观察组给药方法为皮下注射3.75 mg，间隔28 d治疗1次，连续使用3个月，结果显示，观察组有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组的妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；龙平等[15]研究指出，手术基础上皮下注射醋酸亮丙瑞林效果更佳，可有效提高术后妊娠率，值得临床推广，与本研究结果一致。治疗前组间生活质量评分、VAS评分、E2、CA125水平差异不显著，治疗后均得到改善（P < 0.05），且观察组改善程度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组及观察组治疗后分别较治疗前得到改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。有研究表明，子宫内膜异位症患者机体CAl25分泌能力高于正常群体[16]，俞梅珍等[17]指出，血清CA125对子宫内膜异位症患者病情严重程度的评估具有重要参考价值。吴俞虹等[18]研究表明，腹腔镜手术联合亮丙瑞林效果较其他药物更为突出，术后可降低术后复发率，提高妊娠率，与本研究结果一致。虽然用药期间存在骨质疏松及低雌激素症状等[19]，但不良反应相对较轻微，不影响治疗，且停药后多可消失。

综上所述，宫-腹腔镜辅以GnRH-α治疗效果优于单纯手术治疗，如有条件，优先选择此方案。除此之外，有学者指出，改善子宫内膜异位症患者的认知，可以提高患者生活质量，有利于手术顺利进行及术后恢复[20]，下一步也将从此处着手，在规范化治疗的前提下，改善患者认知功能，进一步优化子宫内膜异位症的治疗方案。

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（收稿日期：2017-11-17 本文编辑：任 念）