成功救治高位颈髓急性出血1例报道

邓勇 陈铮立*

椎管内出血临床少见，本科近5年来已收治4例。出血量少或缓慢时不威胁生命，对生活影响不明显。若急性大量出血会造成脊髓明显受压，截瘫、脊髓休克，严重时甚至呼吸衰竭死亡［1］。即使幸存，也遗有永久性神经功能缺失［2］，本文总结1例脊髓急性出血引起高位截瘫患者的成功救治经验。

1 临床资料

图2 术中脊髓图片

图3 病理照片（HE染色×100）

女性，36岁，颈肩部疼痛“落枕”2周入院，查体：神志清楚，行走正常，颈肩部压痛，四肢肌力正常，左上肢浅感觉减退。颈椎MRI示颈3-6脊髓梭形膨大，呈等T1、长T2信号，颈4椎体水平脊髓内见1cm×1cm大小类圆形增强信号影，颈2-6椎管狭窄，矢状径12mm（见图1）。入院第2天午睡时突然出现颈胸部感觉过敏，针扎样刺痛，随即四肢无力，出冷汗，点头样呼吸。查体：血压85/54mmHg，呼吸23次/min，脉搏100次/min，血氧饱和度92%，无紫绀，神志清楚，腹式呼吸，脑神经无异常，四肢软瘫，颈4水平以下痛温觉、触觉及深感觉均消失，尿潴留，双侧巴彬斯基征未引出。动脉血气分析PH7.42，二氧化碳分压34mmHg，氧分压107mmHg，血清乳酸0.90mmol/L，剩余碱-1.7mmHg。即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。诊断为脊髓急性出血，颈椎管狭窄。急诊手术，后正中入路，颈3-6去椎板减压。见硬脊膜囊张力极高，偏左侧硬脊膜呈黑红色。显微镜下见脊髓左半呈暗红色，颈3椎体平面向下，脊髓后正中偏左暗红色最色深处，尖刀切开软脑膜长30mm，髓内血凝块挤出（见图2），取瘤钳、吸引器清除脊髓内血肿共2ml，未见畸形血管团。术后病理提示脊髓髓内血管瘤，未见肿瘤细胞（见图3）。术后予以呼吸机辅助呼吸，第2天患者右上肢肌力开始恢复，第5天脱开呼吸机，第7天拔除气管插管，经口进食，可自由交谈。至第15天转康复医院时，患者神志清，自主呼吸，言语流利，吞咽无呛咳，正常饮食，右上肢肌力Ⅲ+级，远端手指关节活动差，右下肢肌力Ⅲ-级，踝关节可自主活动，左下肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力Ⅰ级，全身浅感觉存在，深感觉消失，大小便自控，双巴氏征阴性。

图1 颈椎MRI平扫（上）及增强扫描（下）

2 讨论

本例在突发高位截瘫、四肢软瘫、呼吸衰竭情况下，经过积极救治，各项生命体征稳定，术后肢体肌力及大小便功能恢复较快，有序、顺利地拔除了各种生命支持管路，成功经验值得总结。

脊髓内急性大量出血来势凶险，迅速手术治疗，清除血肿，椎管内减压有望降低病死率，减少后遗症。有文献报告，出血后6h内清除血肿，可明显减少出血对脑组织的损害，更有利于神经功能的恢复［3］。

术前定位准确是成功的基础。患者入院前门诊已行颈椎磁共振检查，发现异常后随即行增强扫描，同时对病灶所在位置皮肤投影行定位，这一系列检查给患者颈髓病变定位打下了坚实基础，从而术中能快速、精准确定脊髓内病灶，迅速清除血肿，充分减压，彻底止血［4］。

脊髓急性出血多见于脊髓外伤；脊髓动静脉畸形在MRI影像上，可见蜿蜒迂曲的低信号流空现象，扩张的引流静脉盘区延伸在脊髓表面形成“虫蚀”样改变，T2加权像显示脊髓组织内高信号影像的水肿表现［5］；髓内海绵状血管瘤，MRI表现在T1和T2加权像上围高信号团块影，尤其在T2加权像可有较典型的“黑环征”，血管瘤呈增强影；脊髓血管母细胞瘤在MRI上表现为边界清楚的团块影，有明显且均匀的强化［6］；脊髓肿瘤MRI多为长T1长T2信号，增强后强化明显，以肿瘤为中心肿瘤周边呈放射状低密度影；脊髓血供丰富，侧支循环多，高血压及动脉硬化较少累及脊髓血管；全身凝血情况较差及血液病者也可导致脊髓出血。本例为年轻女性，无外伤、高血压病史和凝血障碍，术前MRI脊髓T2加权像上可见 “黑环征”，且增强后脊髓内偏左侧有高信号团块影，结合病理结果，考虑为髓内海绵状血管瘤可能性大。

早期康复治疗，对脊髓功能恢复很重要［7］。脊髓功能的恢复需要专业的脊髓康复训练，并且越早越好，为此积极联系较为专业的康复医院和康复师，及时转院后续治疗。现患者顺利恢复中，期待患者有一个圆满的恢复。