泡沫硬化剂注射对下肢深静脉血栓后遗症性溃疡治疗的效果

孟路阳 陈世伟 田坤 周欢栋 俞雷来

泡沫硬化剂注射疗法对下肢静脉曲张的治疗已在临床中成熟应用，对静脉曲张性溃疡也有较好的疗效。对于下肢深静脉血栓后遗症患者的溃疡是否有效，临床尚不明确。本研究旨在了解泡沫硬化剂对此类患者治疗的安全性及疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年2月至2017年10月期间在本院及合作医院就诊的通过多普勒超声证实为下肢深静脉后遗症合并静脉性溃疡（CEAP分级C6期）患者为观察对象。共纳入28例患者（28条肢体），其中男17例（17条肢体），女11例（11条肢体）；年龄45～78岁，平均56.2岁。病程2～20年，平均6.2年。溃疡主要位于小腿足靴区，15条肢体溃疡直径＜3cm，13条肢体直径3～5cm。经多普勒超声证实溃疡下及周围均有曲张静脉，每条患肢均存在1～3支穿通静脉病变。入选标准：（1）下肢深静脉血栓后遗症伴溃疡；（2）对硬化剂无过敏，无哮喘、肺气肿、先心病等不能接受硬化剂治疗的疾病；（3）非急性深静脉血栓形成期；（4）溃疡区无严重的感染或无严重的全身感染。排除标准：（1）对硬化剂过敏；（2）下肢动脉疾病（ABI＜0.9或者＞1.3）；（3）下肢动静脉瘘；（4）先天性房间隔或室间隔缺损：（5）年老体弱、长期卧床；（6）严重心肺疾病；（7）妊娠；（8）无法耐受弹力袜治疗。

1.2 仪器 超声仪器采用SONOSITE（美国索诺声）索诺声M-turbo便携式超声仪，探头为HFL38线阵探头，频率为 6～10MHz。

1.3 药物 德国产的安素喜（聚多卡醇Polidocanol injection）是目前国际上广泛公认的理想硬化剂之一，在国外已有30+年的治疗史，国内供应有1%或3%两种浓度剂型（曲张静脉直径＜7mm时选择浓度为l%，曲张静脉直径＞7mm则选择3%）。泡沫硬化剂的配制采用Tessari法（三通法），将硬化剂和空气按1∶4混合，然后将泡沫硬化剂和空气在三通阀连接的两个注射器之间反复对冲7～10次，直至形成微小均匀的泡沫。

1.4 治疗方法 治疗前行血常规、生化、心电图、心脏超声检查、下肢静脉彩超及静脉血管造影等相关的检查。在超声引导下将配制好的泡沫硬化剂注射至溃疡下及周围的曲张静脉内，注射剂量依据彩超下观察到曲张静脉收缩、充满泡沫硬化剂为宜（一般每点注射2～4ml，注射总剂量≤30ml），注射范围为溃疡周围15cm。处理穿通静脉病变时，先用超声探测与穿通静脉相连的浅静脉，超声引导下于穿通静脉旁穿刺该浅静脉，向其内注入泡沫硬化剂，探头放置于穿通静脉处监测，一旦发现硬化剂进入穿通静脉使其痉挛即停止注射。溃疡处换药包扎，注射完毕后给予下肢弹力绷带加压或穿弹力袜，立即活动下肢，低分子肝素皮下注射防止深静脉血栓形成。如果溃疡面的坏死组织较多时，先行清创，然后再行注射治疗。如果硬化治疗区存在感染时，先给予换药抗炎治疗，待炎症消退后再给予泡沫硬化剂治疗。注射后第3天进行第1次换药处理，以后进行换药1次/3d，并加压包扎。术后配合使用抗生素及静脉活性药物，以及溃疡创面清创换药。术后每个月复查超声观察静脉闭合情况，对残余未闭合再通者可补充注射泡沫硬化剂。

2 结果

2.1 随访中需再次泡沫硬化剂注射患者肢体情况 本组28例患者泡沫硬化剂注射操作均获得成功。平均每条肢体注射22.5ml泡沫硬化剂（聚多卡醇∶空气=1∶4）。术后平均随访10个月（1～12个月），术后复查彩色多普勒超声发现需再次注射治疗的肢体情况。

2.2 并发症 术后1例患者（3.5%）局部出现红肿疼痛表现，诊断为浅静脉血栓，经喜辽妥涂抹1周后症状消失。1例患者硬化剂注射点出现红肿，后皮肤破溃，经换药治疗后1周愈合。随访中未出现下肢深静脉血栓形成以及肺动脉栓塞、休克、心脑血管意外等严重并发症病例。

2.3 随访 术后3个月所有肢体溃疡愈合，15条肢体的溃疡在1个月内愈合，11条肢体溃疡在2个月内愈合，2条肢体3个月时溃疡面愈合。在10个月随访期内，未见溃疡复发病例。见图1、2。

图1 术中注射泡沫硬化剂

图2 术后3周复诊溃疡愈合情况

3 讨论

下肢深静脉血栓后遗症常会出现严重的皮肤色素沉着/脂质硬化/溃疡，其发生机制较为复杂，目前认可的病因主要有以下几个方面：静脉高压和静脉反流；小腿交通静脉功能不全；小腿肌泵功能不全；其他因素等。血栓后遗症所致的下肢静脉性溃疡易反复发作，治疗较为困难。压力治疗是目前临床常用的治疗手段，研究证实长期使用合适压力的弹力绷带或弹力袜，可以给患者带来较大的益处［1-2］。加压治疗的作用也已试验证实并被大家所接受，使用弹力绷带已成为下肢静脉性溃疡治疗的“金标准”［3］。但复发率并未明显降低，而且老年患者常因伴有动脉性疾病，所以使用的压力要依据病情进行调整［4］，严重者不适合使用。外科治疗方法为浅静脉抽剥，通过去除曲张的浅静脉，解除溃疡周围血流瘀滞和静脉高压，显著的缩短了溃疡的愈合时间，提高了治愈率，降低溃疡的复发率，其疗效确切［5-6］。在长期的研究中发现，将浅静脉切除后溃疡的复发率仍较高［7］。且手术创伤大，手术切口有感染、不愈合的风险。有的患者需多次手术治疗；而手术治疗需要承担手术和麻醉的风险；术后需要长期住院，影响患者的工作和生活，加重患者的经济负担。而泡沫硬化剂治疗简单方便，可重复性好，所以适合反复发作的溃疡，并且效果良好，安全性高，风险小，负担轻。

C6期患者因小腿皮肤营养障碍性改变，曲张静脉难以肉眼辨认，准确的超声定位可以帮助临床医师进行精准穿刺，能有效减少穿刺失败，避免组织损伤。超声监测下，泡沫硬化剂剂量以泡沫填充完管腔、泡沫到达隐股交界、泡沫进入穿通静脉为限，这比非超声监测下泡沫硬化剂注射用量更精确和安全。超声在随访中可以帮助准确判断有无静脉残留及再通，本组研究中发现术后1个月有5条肢体出现静脉残留未闭合，予以再次注射泡沫硬化剂治疗，在术后第2个月和第3个月共发现5条肢体出现穿通支未完全闭合或再通，需再次处理。处理后超声检查随访未见再通及残留。

一直以来，对于血栓后遗症患者能否进行注射泡沫硬化剂治疗存在争议，主要担心引起下肢深静脉血栓甚至肺栓塞。除了在注射过程中超声监测，采用小剂量、多点注射可减少进入深静脉的药量，且主要是给予溃疡周围的静脉注射泡沫硬化剂，并无大面积注射泡沫硬化剂，剂量相对较少。在治疗结束后立即给予患者弹力绷带加压或穿弹力袜，并要求患者立即活动下肢，所有患者中无急性深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症出现。Slim 等［8］采用泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡，也未出现肺栓塞、休克等严重并发症。许多的临床实践也证实注射泡沫硬化剂是安全的治疗方法，严重并发症的出现率较低［9］。在泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的随机试验中，其注射的剂量远大于本资料应用的剂量，而深静脉血栓的发生率也较低，证明泡沫硬化剂治疗较少引起深静脉血栓的形成［10］，采用泡沫硬化剂治疗深静脉血栓后遗症导致的溃疡也是安全的。但存在着一些不足之处，样本量偏小，随访时间短，其长期效果有待于进一步的研究观察。