标准大骨瓣开颅术对重型创伤性颅脑损伤患者神经功能及血清炎性因子水平的影响

刘文革

重型创伤性颅脑损伤(STBI)是临床较为严重的神经外科疾病类型之一[1]。随着现代交通运输和工业技术的快速发展，STBI的发生率呈现逐年升高的趋势[2]。STBI病情复杂，变化迅速，具有致残率、致死率高的特点，尤其是额颞部重型颅脑损伤患者的预后尤其较差[3]。STBI患者的颅内高压状态容易遗留神经功能损伤后遗症。临床多采用开颅瓣减压术治疗，以有效降低颅内压，控制病情发展，减少神经功能损伤[3-4]。但是常规开颅骨瓣减压术的骨窗较小，减压作用有限，容易引发并发症，不利于血清学指标的恢复[5]。近年来，有研究发现标准大骨瓣开颅手术对中枢系统继发性损伤的治疗效果要优于常规骨瓣开颅术治疗，逐渐得到了临床医师的认可[6]。本研究选取2015年4月至2017年4月我院收治的82例STBI患者作为研究对象，对部分患者采用标准大骨瓣开颅术治疗，以探讨标准大骨瓣开颅术对STBI患者的神经功能和血清炎性因子水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2017年4月我院收治的82例STBI患者作为研究对象。将其按照随机数表法分为对照组和研究组，每组各41例。对照组中男26例，女15例；年龄25～67岁，平均年龄(47.5±5.6)岁；受伤原因：24例车祸伤，10例暴力打击伤，7例高空坠落伤；损伤部位：枕部19例，颞部13例，额部9例。研究组中男25例，女16例；年龄26～68岁，平均年龄(47.8±5.8)岁；受伤原因：23例车祸伤，9例暴力打击伤，9例高空坠落伤；损伤部位：枕部20例，颞部12例，额部9例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行比较。

1.2 病例纳入、排除标准 纳入标准：①患者均经临床诊断符合STBI的相关标准，符合手术治疗适应证。②既往无开颅治疗史。③格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分。排除标准：①合并有严重心肝肾等重要器官障碍者。②有脑肿瘤既往病史。③伴有高血压以及凝血功能障碍疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用传统骨瓣开颅术治疗，患者取仰卧位，头偏向健侧，气管插管全麻后，采用头颅CT找到并标记血肿的具体部位。于额颞前部作一马蹄形皮骨瓣切口，大小以略大于血肿部位直径部位为宜。游离皮肌瓣后进行颅骨钻孔，取下骨瓣，尽可能咬除颞骨鳞部颅底，将蝶骨嵴进行咬除直至蝶骨平台。依据患者实际情况确定是否需要行硬脑膜悬吊。清除损伤失活脑组织和颅内血肿，充分减压，冲洗止血后放置引流管。结合患者的脑水肿情况决定是否需要进行骨瓣回纳，硬脑膜行减张缝合，最后逐层缝合切口并给予抗感染，降颅压，补液以及营养支持等常规综合治疗。

1.3.2 研究组 行标准大骨瓣开颅术治疗，同取仰卧位，采用头颅CT定位标记血肿部位。然后于颧骨上耳屏约1 cm处作一切口，切口从耳廓上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前延伸至前额部发际线范围，游离皮肌瓣，然后在颅骨作5个钻骨孔，其中第1孔，第2孔，第3孔分别位于额骨颧突后方，额结节下近中线处以及耳前近颞底处。剩余两孔位于切口内部，颅底在近蝶骨嵴位置尽量将骨窗向颞底扩大，以充分暴露颅底。然后清除硬脑膜外血肿，由颞前部开始切开硬脑膜并作T字形切口，悬吊硬膜，暴露额叶、顶叶、颞叶及前、中颅底，接着彻底清除硬脑膜下与脑内血肿和坏死组织，最后止血后进行硬脑膜和手术切口的缝合。

1.4 评价指标 观察比较两组患者在手术前后血清白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素4(IL-4)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎性因子和神经元特异性烯醇化酶(NSE)等指标水平的变化情况，并采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)比较两组患者神经功能的恢复情况。总分0～42分，评分越高表示神经功能损伤越严重[7]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据的处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后各项血清指标比较(表1)术前，两组患者的IL-2、IL-4、TNF-α以及NSE等指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后，研究组患者的IL-2、TNF-α以及NSE水平明显低于对照组，而IL-4水平则高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术前后各项血清指标比较(±s) 单位：mg/L

表1 两组患者手术前后各项血清指标比较(±s) 单位：mg/L

注：与对照组术后比较，#P＜0.05

时间 IL-2 IL-4 TNF-α NSE术前 35.31±4.28 6.78±0.82 37.25±4.06 25.59±2.68术后 30.09±3.65 8.47±0.94 33.64±3.95 22.24±2.21 6.024 5.650 4.145 5.274 0.009 0.011 0.028 0.042术前 35.24±4.20 6.70±0.86 32.31±4.10 25.53±2.65术后 24.11±3.05# 12.64±1.10# 24.05±3.45# 19.12±2.15#16.508 18.386 15.924 14.260 0.000 0.000 0.000 0.000组别 例数对照组 41 t值P值研究组 41 t值P值

2.2 两组患者手术前后NIHSS评分比较(表2) 术前两组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，研究组术后的NIHSS评分低于对照组(P＜0.05)。

表2 两组患者手术前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者手术前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 术前 术后对照组 41 28.59±3.65 23.25±3.12研究组 41 28.48±3.61 18.13±2.20 t值 0.744 8.587 P值 0.356 0.000

3 讨论

STBI的损伤范围广，患者常有严重的水肿和出血，病情复杂，患者预后差，致死、致残率高[8]。在发生STBI后，机体会产生并释放大量的炎症因子进入血液循环系统，加重应激反应，引发机体的多器官功能衰竭甚至死亡[9]。IL-2、IL-4等白细胞介素因子被认为是STBI后较早出现的炎症因子，在整个炎症应激过程中参与和介导了多种炎症细胞因子的激活和其之间的相互作用。IL-2是内源性趋化因子，对神经元细胞膜和血脑屏障的完整性均有一定的破坏性，能够放大颅内炎症反应，加重颅脑损伤。而IL-4则属于抗炎因子，具有保护神经的作用，能减轻神经损伤[10]。TNF-α能增强白细胞的聚集反应，加剧脑水肿程度，从而损伤神经功能。而血清NSE属于糖酵解过程中的关键限速酶，在细胞能量代谢活动过程中发挥着重要作用，广泛分布于中枢神经和周围神经的神经元细胞中。STBI患者在发生颅脑损伤后，神经元细胞膜的完整性被破坏，血脑屏障受损，NSE释放进入血液循环，是中枢神经系统损伤的特异性标志物之一[11]。在本次研究中，术前两组患者的各项血清指标无明显差异，术后，研究组患者的IL-2、TNF-α以及NSE水平明显低于对照组，而IL-4水平则高于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。研究组术后的NIHSS评分低于对照组(P＜0.05)。结果与党帅[12]的研究结果一致，表明与常规骨瓣开颅术相比，采用标准大骨瓣开颅术治疗STBI患者，能更有效降低机体的炎症反应，减轻神经功能损伤。分析这是由于常规骨瓣开颅术的减压骨窗较小，不能充分暴露脑组织，也无法准确发现出血部位，因此不能彻底清除脑坏死组织和脑血肿，做不到充分减压，也不能彻底止血，使得脑组织水肿状态不能得到完全的缓解，脑部血液循环受阻，影响神经功能恢复[13]。而标准大骨瓣开颅术的骨瓣窗面积较大，能充分暴露颅前、中窝和额颞部位，在视野范围内对脑血肿以及坏死组织进行彻底清除和彻底止血，充分减压，解除脑干的压迫，还能避免脑组织膨出和继发性脑水肿对脑组织的损伤，保护神经功能[14]。不过由于时间有限，未能进行长期随访，因此对患者神经功能和预后的影响还需要大样本的长期随访研究证实。

综上所述，应用标准大骨瓣开颅术治疗STBI，能有效减轻炎症反应，改善神经功能损伤，值得临床推广。