玻璃体切割硅油填充术后孔源性视网膜脱离患者黄斑区视网膜厚度及视功能变化

牛丽丽，胡俊喜

(新乡医学院第一附属医院眼科，河南 卫辉 453100)

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是眼科常见的严重致盲性眼病，发病率高达0.552‰[1]。手术是孔源性视网膜脱离的唯一治疗方式。目前，该病常用的手术方式包括巩膜外垫压术、玻璃体切割气体填充术、玻璃体切割硅油填充术，但前2种手术方式视网膜复位率低、复发率高，具有一定局限性。玻璃体切割硅油填充术视网膜复位率高、复发率低，被广泛应用于临床[2]，硅油的应用确保了视网膜脱离的临床及解剖复位，但其产生的不良反应也不容忽视。硅油治疗RRD的并发症包括眼内压增高、硅油乳化变性、炎症、角膜病变、白内障和纤维增殖[3-5]。视网膜的功能是视力形成的关键。视网膜黄斑区是人眼视力最敏感的区域，其结构的微小改变即会引起中心视力的明显下降。HIRANO等[6]发现黄斑中央凹及距离黄斑中央凹直径1 mm范围内中心环的视网膜厚度与中心视力存在明显的相关性。另有文献报道，黄斑内环区视网膜厚度与最佳矫正视力(best-corrected visual acuity，BCVA)的相关性比黄斑中央凹视网膜厚度更强[7]。在玻璃体切割硅油填充术治疗RRD中，视网膜与硅油直接接触，但硅油对视网膜的毒性作用目前尚有争议。光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)能清晰显示视网膜的层次结构，并可对视网膜进行定量分析[8]。本研究观察对比RRD患者玻璃体切割硅油填充术后视网膜厚度及BCVA的变化，旨在探讨硅油对RRD患者黄斑区视网膜厚度及视功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年3月至2018年2月间新乡医学院第一附属医院眼科收治的未累及黄斑区的RRD患者45例为观察对象，患者均为单眼发病。纳入标准：(1)经间接检眼镜、三面镜及B型超声、OCT检查确诊的未累及黄斑区的RRD患者；(2)首次行玻璃体切割及巩膜外加压手术；(3)患者术前、术后眼压均在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内。排除标准：(1)合并其他眼底疾病(黄斑裂孔、视神经病变、糖尿病视网膜病变、黄斑变性、视网膜动静脉阻塞、黄斑水肿、高度近视视网膜脉络膜病变者)者；(2)弱视及屈光间质浑浊患者；(3)严重心脑血管疾病及肝肾功能严重受损患者；(4)累及黄斑区的视网膜脱离患者；(5)继发青光眼、白内障及黄斑前膜患者；(6)视网膜脱离时间>3个月视网膜僵硬患者。根据治疗方法分为玻璃体切割硅油填充组(硅油填充组)25例和玻璃体切割气体填充组(气体填充组)20例。硅油填充组：男13例，女12例；年龄18～69(42.5±21.5)岁；右眼14例，左眼11例；视网膜脱离时间3～86(35.5±20.5)d，眼压12～18(15.0±3.0)mmHg；术前屈光状态-4.5～+1.0(-1.5±2.5)D。气体填充组：男9例，女11例；年龄20～75(44.5±23.5)岁；右眼10例，左眼10例；视网膜脱离时间1～85(37.5±18.0)d，眼压11～19(15.0±4.0)mmHg，术前屈光状态-3.5～-0.5(-2.5±1.0)D。2组患者性别、年龄、眼别、视网膜脱离时间、眼压、术前屈光状态比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法手术均由副主任医师级别以上医师进行操作，患者均使用球后神经阻滞麻醉，采取经睫状体扁平部三切口闭合式玻璃体切除入路，术中切除玻璃体，平复视网膜后进行眼内光凝术封闭视网膜裂孔，最后进行气液交换，其中硅油填充组患者玻璃体腔注入5 mL硅油，术后严格俯卧位3～4周；气体填充组患者玻璃体腔注入5 mL无菌空气，术后严格俯卧位1～2周。

1.3 检查方法

1.3.1 BCVA检查术前、术后1周及术后1、3、6个月，由专业验光师使用电脑自动验光仪(日本TOPCON公司)检测2组患者患眼BCVA，并将标准对数视力转换成logMAR视力，BCVA值越小，表明视力越好。

1.3.2 眼压检查术前、术后1周及术后1、3、6个月，由同一位经验丰富的眼科医师使用Glodman眼压计(美国ALCON公司)测量2组患者患眼眼压。

1.3.3 眼底情况检查术前、术后1周及术后1、3、6个月，由同一位经验丰富的眼科医师使用三面镜(美国ALCON公司)检查患者患眼视网膜平复情况。

1.3.4 黄斑区视网膜厚度检查术前、术后1周及术后1、3、6个月，采用光学相干断层扫描仪(美国OPTOVUE公司)行OCT检查，检测2组患者患眼黄斑区视网膜厚度，所有患者OCT检查均由同一名医师完成，由该系统软件自动分区并测量各个区域视网膜厚度，检查区域包括黄斑中心直径<1 mm 的黄斑中央凹区及距离黄斑中心1～3 mm内环区(内环区由经过黄斑中心凹的45°、135°斜线分为鼻侧、颞侧、上方、下方4个区域)。

2 结果

2.1 2组患者术前、术后BCVA比较结果见表1。2组患者患眼BCVA组内不同时间点比较差异有统计学意义(F= 9.229、10.971，P<0.05)。术后1周，2组患者患眼BCVA与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1、3个月患眼BCVA均优于术前和术后1周，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，硅油填充组患者患眼BCVA差于术后1、3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，但与术前和术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，气体填充组术患者患眼BCVA优于术前和术后1周，差异有统计学意义(P<0.05)，但与术后1、3个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前、术后1周及术后1、3个月，2组患者患眼BCVA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，气体填充组患者患眼BCVA优于硅油填充组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术前后BCVA值比较

组别nBCVA值术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月FP硅油填充组251.20±0.791.14±0.670.67±0.29ab0.67±0.27ab0.92±0.38cd9.2290.025气体填充组201.25±0.801.16±0.470.65±0.26ab0.63±0.26ab0.63±0.24ab10.9710.020t-0.2261.4340.3240.5853.014P0.8220.1590.7480.5620.004

注：与术前比较aP<0.05；与术后1周比较bP<0.05；与术后1个月比较cP<0.05；与术后3个月比较dP<0.05。

2.2 2组患者手术前后黄斑中央凹区及黄斑内环区视网膜厚度比较结果见表2。术前、术后1周及术后1、3个月，2组患者之间患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月,气体填充组患者患眼黄斑中央凹区及内环区鼻侧、颞侧、下方视网膜厚度显著大于硅油填充组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同时间点2组患者患眼黄斑中央凹区及内环区鼻侧、颞侧、上方、下方视网膜厚度组内比较差异均有统计学意义(硅油填充组：F=14.706、19.573、24.72、25.737、38.725,气体填充组：F=16.836、30.241、11.804、23.844、17.927,P<0.05)。2组患者术后1周患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度均显著大于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3个月，2组患者患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度与术后1周比较均显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)，而与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后6个月患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度均显著小于术后1周，差异有统计学意义(P<0.05)；硅油填充组患者术后6个月患眼黄斑中央凹区及内环区鼻侧、颞侧、下方视网膜厚度显著小于术前及术后1、3个月(P<0.05)，气体填充组患者术后6个月患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度与术前及术后1、3个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者治疗前后视网膜黄斑中央凹区及内环区鼻侧、颞侧、上方、下方视网膜厚度比较

组别n视网膜厚度/μm黄斑中央凹区内环区鼻侧内环区颞侧内环区上方内环区下方硅油填充组25 术前261.16±23.35326.00±23.81320.24±31.42309.60±30.37307.40±25.69 术后1周298.84±49.41a360.36±44.93a355.28±36.38a363.00±38.96a358.68±35.10a 术后1个月256.84±26.71b327.52±23.79b317.36±31.15b323.16±28.72b310.52±27.32b 术后3个月258.32±24.98b324.36±26.08b314.44±29.38b314.24±25.72b302.96±21.66b 术后6个月247.36±23.22ab294.88±28.31abcd285.80±18.68abcd294.36±20.48bcd283.08±18.59abcd气体填充组20 术前267.45±26.97317.10±21.60328.90±29.89313.60±24.84309.90±19.59 术后1周314.15±43.46a369.10±37.33a362.95±32.86a367.65±35.43a361.30±39.95a 术后1个月267.40±28.27b313.95±21.11b332.45±31.32b319.35±22.53b312.70±14.95b 术后3个月264.80±27.45b318.65±21.62b328.20±29.17b317.85±20.68b307.95±24.57b 术后6个月262.85±26.90be322.60±22.60be321.55±27.15be316.40±22.92b318.30±20.82be

注：与术前比较aP<0.05；与术后1周比较bP<0.05；与术后1个月比较cP<0.05；与术后3个月比较dP<0.05；与硅油填充组同时间点比较eP<0.05。

3 讨论

RRD通常发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经视网膜裂孔进入神经上皮视网膜下，使视网膜神经上皮与色素上皮分离[9]。目前，RRD主要通过手术治疗，但前巩膜外垫压术、玻璃体切割气体填充术的视网膜复位率低，复发率高。玻璃体切割硅油填充术的视网膜复位率高，复发率低，但既往研究发现，硅油填充术后会造成眼内压增高等一系列并发症[3-5]，而且硅油对视网膜的毒性作用及对视力的影响尚不明确。为了探讨硅油对视网膜及视力的影响，本研究对RRD患者玻璃体切割气体填充术及玻璃体切割硅油填充术后黄斑区视网膜厚度及视力改变进行了观察比较。

本研究结果显示，术后1周2组患者患眼BCVA与术前比较差异无统计学意义，术后1、3个月2组患者患眼BCVA均优于术前和术后1周，考虑为玻璃体切割术后眼前节反应重，视网膜水肿，因而影响视力；术后1、3个月，随着眼前节反应的减轻及视网膜水肿的恢复，2组患者的视力均发生好转；而且术前、术后1周及术后1、3个月，2组患者之间的患眼BCVA比较差异均无统计学意义，提示2组患者的病情相当，且2组患者的近期手术效果相似。术后6个月，气体填充组患者患眼BCVA与术后1、3个月比较差异无统计学意义，而硅油填充组患者患眼BCVA较术后1、3个月变差，而且差于气体填充组患者同期BCVA，提示气体填充组患者术后6个月时患眼视力保持稳定，而硅油填充组患者术后6个月时患眼视力有所下降。进一步分析显示，本研究中2组患者的患眼视力变化趋势与黄斑区视网膜厚度变化相一致。术后1周，虽然患者脱离的视网膜已经复位，但2组患者患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度与术前比较均显著增大，因而视力无明显改善；术后1、3个月，2组患者患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度与术后1周比较均显著减小，恢复到术前水平，同时患眼视力明显好转，提示随着视网膜的复位及其水肿的减轻、消失，患者患眼的视力相应恢复。术后6个月，2组患者患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度与术后1周比较均显著减小；同时，气体填充组患者患眼黄斑中央凹区及内环区各区域视网膜厚度与术前及术后1、3个月比较差异均无统计学意义，患者患眼视力与术后1、3个月相比也保持稳定；而硅油填充组患者患眼黄斑中央凹区及内环区鼻侧、颞侧、下方视网膜厚度显著低于术前及术后1、3个月，同时，患者的患眼视力有所下降。

既往研究发现，硅油替代会导致Müller细胞虹吸钾失效，进而损害视网膜和玻璃体之间正常的离子交换，而Müller细胞在视网膜与玻璃体之间起缓冲作用，视网膜内钾的积累导致视网膜变性、变薄[10]。另外，中心凹完全依赖脉络膜循环，而不是依赖视网膜循环[11]，这个特征可能会增加中心凹的脆弱性。此外，黄斑色素含量最高，硅油与这种亲脂色素之间的相互作用也可能导致中心凹视网膜厚度的损伤，进而导致视力下降[12]。RACZYNSKA等[13]研究发现，玻璃体切割硅油填充术后视觉损失发生率与硅油填塞的持续时间相关，且视觉损失与光学相干断层扫描发现的视网膜厚度显著减少相关，表明黄斑区神经细胞丢失是可能的原因。结合以上研究分析，推测本研究中硅油填充组患者术后6个月患眼视力下降可能是由于硅油在眼内填充时间较长，导致视网膜厚度降低及BCVA下降。

综上所述，在RRD的玻璃体切割硅油填充术治疗中，硅油可导致视网膜厚度降低，进而影响患者视力的恢复。STANG等[14]研究发现，视网膜脱离手术治疗3个月或较迟时间取出硅油，视网膜脱离复发率比较差异无统计学意义，因此，如果患者眼底情况允许，建议尽早取出眼内硅油。