超声引导下持续收肌管阻滞与髂筋膜阻滞对膝关节置换术后镇痛的影响

黄强 ，刘美荣 ，孙朝辉 ，常峰 ，卢尚亭 ，徐辉

1.山东省单县中心医院麻醉科，山东菏泽 274300；2.山东省单县中心医院耳鼻喉科，山东菏泽 274300；3.山东省淄博市临淄区人民医院麻醉科，山东淄博 255400

全膝关节置换术是膝关节疾病的终末期治疗手段，其术后需要尽快恢复功能锻炼，特别是术后24~72 h，所以需要良好的手术后止痛帮助患者度过围术期[1]。髂筋膜阻滞与传统的“三合一”阻滞相比，可以提供更完善的术后镇痛，而且穿刺点远离股神经以及股静脉[2]。然而，髂筋膜阻滞可以引起股四头肌肌力下降，延长患者下床时间，增加患者跌倒的风险，影响术后膝关节的恢复。近年来，由于超声在围术期的广泛应用，使超声引导下收肌管阻滞用于膝关节置换术后止痛成为可能，阻滞成功率增加，并发症发生率降低。本文拟研究2018年6—12月在单县中心医院行单侧膝关节置换术的68例患者，在超声引导下行收肌管阻滞（ACB）与髂筋膜阻滞（FICB）对膝关节置换术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经该院伦理委员研究批准后，并与患者家属签署知情同意书。选取行单侧TKA患者68例，男40例，女28例，年龄 45~78岁，体重 59~98 kg，ASAⅠ~Ⅱ级采用随机数字表法将其分为两组：收肌管阻滞组（Ⅰ组）34例，（其中男/女,18/16）和髂筋膜阻滞组（Ⅱ组）34例（男/女,20/14）。排除标准：严重心血管疾病，肝肾功能明显异常，药物和酒精滥用史，精神疾病史，凝血功能异常，局麻药过敏，外周神经损伤或病变患者，神经阻滞失败，或者各种原因不能配合完成操作的患者。

1.2 方法

患者进入手术室后，连接心电监护，吸氧，开放外周静脉后予以超声引导下持续收肌管阻滞和髂筋膜阻滞。Ⅰ组：患者取平卧位，患侧下肢轻度外展，常规消毒铺巾，将6~13 MHz的高频探头置于髂前上棘与股骨内测髁中上1/3处，做短轴切面扫描，可清晰看到股动脉，并可在股动脉外侧看到高密度回声的隐神经；采用平面内进针技术，将0.5%利多卡因20 mL注射于隐神经上方，打开间隙。Ⅱ组患者仰卧位，超声探头置于腹股沟中点处，阔肌膜的下方便是髂筋膜，覆盖在股神经表面，向外延续，与髂肌表面之间形成在超声下呈高亮回声的髂筋膜间隙，运用平面内进针技术，突破髂筋膜后注射0.5%盐酸利多卡因注射液20 mL，超声下可见局麻药物在髂筋膜上方扩散。两组均由神经阻滞针内置入导管3 cm，超声下确认导管位置，并固定好。确认阻滞范围，再行全身麻醉，术后神经阻滞导管连接止疼泵，内含0.1%罗哌卡因200 mL，舒芬太尼 1 μg/kg。

1.3 观察指标

手术结束后，在康复理疗科指导下对患肢进行主动和被动屈髋屈膝训练。分别记录患者在术后6、12、24、48 h的静息和运动VAS评分，VAS＞3分给予止疼药（芬太尼0.05 mg），记录膝关节的主动屈曲伸直角度，以及并发症的发生（跌倒，手术部位麻木，感染，下肢静脉血栓等）。

1.4 统计方法

采用K-S检验进行正态分布检验，对于正态分布的连续变量组间采取t检验，非正态分布采取秩和检验。

2 结果

①两组患者身高、体重、性别、ASA分级、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

②Ⅰ组患者术后直腿首次抬高时间平均为（130.9±31.0）min，Ⅱ组术后直腿首次抬高时间平均为（699.1±65.0）min，Ⅰ组直腿首次抬高时间明显短于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1；两组患者膝关节第1天和第2天主动弯曲度和伸直度差异无统计学意义，见表2；两组患者第1、2天芬太尼用量无统计学差异，见表3；两组患者无一例出现跌倒等并发症。

表1 两组患者直腿首次抬高时间比较[（±s），min]

表1 两组患者直腿首次抬高时间比较[（±s），min]

Ⅰ组Ⅱ组t值 P值组别130.9±31.0 699.1±65.0-46.1 0.001术后首次直腿抬高时间

表2 两组患者恢复指标比较[（±s），°]

表2 两组患者恢复指标比较[（±s），°]

组别Ⅰ组Ⅱ组t值P值78.8±4.3 71.0±4.1 7.57 0.001 85.3±4.1 81.7±5.9 2.9 0.005 6.9±1.5 6.2±1.3 1.9 0.061 5.1±1.3 4.9±1.2 0.67 0.51弯曲度术后第1天 术后第2天伸直度术后第1天 术后第2天images/BZ_7_1859_2040_1884_2074.pngimages/BZ_7_1687_2145_1687_2149.png

表3 两组患者术后芬太尼用量比较[（±s），μg]

表3 两组患者术后芬太尼用量比较[（±s），μg]

Ⅰ组Ⅱ组t值 P值组别104±43 126±51 0.059-1.9 0 0//术后第1天 术后第2天

③术后6 h、12 h、48 h静息VAS评分和术后24 h、术后48 h运动评分，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

3 讨论

TKA患者术后尽快恢复关节功能的一个有效方法就是早期进行床上床下功能锻炼[3]，而且进行功能锻炼可以减少深静脉血栓的发生几率，并减少住院时间以及住院费用[4]。锻炼时由于剧烈疼痛使患肢处于强迫体位，僵直状态，既往采用椎管内麻醉以及静脉辅助止疼药物，虽然有一定的效果，但会导致并发症的增加[5-7]。

表4 两组患者不同时间点疼痛评分[（±s），分]

表4 两组患者不同时间点疼痛评分[（±s），分]

I组Ⅱ组t值P值组别1.5±1.0 1.3±0.8 0.58 0.58 2.8±0.9 2.9±1.2 0.64-0.33 2.5±0.7 1.9±0.7 0.001 3.5 0.8±0.4 1.6±1.3 0.001-3.5--------3.2±1.1 4.3±1.3 0.001-4.9 1.9±0.9 2.3±1.0 0.039-2.1静息6 h 12 h 24 h 48 h活动6 h 12 h 24 h 48 himages/BZ_8_1338_372_1388_411.png

该研究中，收肌管阻滞组和髂筋膜阻滞组在术后24 h内的静息以及活动时疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），尽管在 24 h后差异有统计学意义（P＜0.05）,但疼痛评分都小于3分，临床意义不大，且两组术后芬太尼使用量没有差别。说明收肌管阻滞和髂筋膜阻滞对TKA术后镇痛疗效相当，是一种安全有效的镇痛方式。谭振[8]等人也做了两种神经阻滞方式在老年膝关节置换术的应用，其表示研究结果为（术后1.2 d 的关节弯曲度分别是 （70.66±16.38）°（90.33±13.66）°与本研究得出的结果（术后1.2 d膝关节弯曲度分别是（78.8±4.3）°，（85.3±4.1）°相仿，从而得到结论为收肌管阻滞对股四头肌群的影响较小，能促进患者术后早期活动及功能锻炼，达到快速康复的目的。Seung Suk Seo10等人[10]研究也表明，收肌管阻滞较股神经阻滞较少地影响股四头肌力量，镇痛水平无显著差异，因此收肌管阻滞可以作为目前较为理想的TKA术后镇痛方式。

超声引导下髂筋膜阻滞可以很好的将闭孔神经、股神经、股外侧皮神经阻滞，从而对膝关节前面切口以及关节面的止痛效果优于单纯股神经阻滞[9-10]；但髂筋膜阻滞在阻滞股骨周围肌群皮支的同时，也会阻滞肌支，从而导致股骨周围肌群乏力，影响患者关节屈曲伸直以及下床活动；而超声引导下收肌管阻滞，精确阻滞感觉神经隐神经，不会干扰运动肌群相关研究[8]对TKA术后的患者进行研究表明，术后收肌管阻滞对股四头肌肌群影响明显高于股神经阻滞组，这与该文中患者直腿首次抬高时间明显缩短结论相符合。

膝关节的神经支配由股神经、闭孔神经、坐骨神经组成，其神经支配对TKA术后疼痛影响所占比例不清，ACB理论上是纯感觉神经的阻滞，对股神经的运动肌支无影响，具有较好地保留股四头肌肌力的优势，有利于患者术后的早期肢体锻炼，加速术后功能康复。因此，ACB具有替代股神经阻滞活着髂筋膜阻滞成为TKA术后镇痛金标准的潜能和优势[11]。

该研究着眼于股神经、闭孔神经阻滞对膝关节的影响；由于便携式超声的广泛开展，接下来将进一步研究坐骨神经对TKA术后疼痛的影响。